La cirugía de la mano está siendo cada vez más reconocida como una sub-especialidad en sí misma. La complejidad anatómica de la mano, el gran número de diferentes tipos de tejido que la componen y la exigencia de unos resultados funcionales requiere de un entrenamiento específico en cada una de sus patologías.

Los traumatismos de mano afectan a varias estructuras simultáneamente, desde la piel y la grasa subcutánea, a los músculos, los huesos, las articulaciones, los tendones, las poleas, las arterias y venas y los nervios.

Una de las características más especiales de la mano es que las estructuras  necesitan deslizarse unas sobre otras y en direcciones contrarias para conseguir la flexión y extensión de los dedos.

Las articulaciones de los dedos son estructuras en las que el edema rápidamente afecta al rango de movimiento debido a alteraciones en los ligamentos. Cuando ocurre un traumatismo es necesario valorar no sólo los huesos y tendones, sino las articulaciones y las estructuras envolventes de los mismos. El edema posterior debe controlarse cuanto antes con medidas de terapia manual asistidas por fisioterapeutas con experiencia y supervisadas por un cirujano de mano.

En ocasiones las rigideces en algunas articulaciones pueden deberse a lesiones de los tendones, pero también pueden ocurrir por la lesión de las poleas. Otras veces la propia cicatrización afecta a los alrededores de los tendones, y es necesario despegar la cicatriz de alrededor. A veces incluso el problema para flexionar el dedo puede encontrarse en el aparato extensor. Es típico que las reparaciones poco cuidadas del aparato extensor produzcan déficits en la flexión de los dedos, en general debido a la aparición de movimientos paradójicos, en los que cuanta más fuerza se realiza para flexionar un dedo, por el contrario se extiende más.

 El tratamiento de los distintos traumatismos de mano requiere de diferente grado de urgencia. En general podemos clasificar las urgencias en las siguientes categorías:
  • Lesiones vasculares: por lesión de las arterias, desvascularización o amputación. Necesitan de asistencia médica inmediata. Puede leer nuestra entrada relacionada con traumatismos vasculares y amputaciones aquí.
  • Lesiones nerviosas: si bien no son urgencia inmediata, se deben reparar cuanto antes para minimizar las secuelas. Puede conocer más sobre lesiones nerviosas leyendo aquí.
  • Lesiones óseas, ligamentarias, tendinosas y articulares: debidas a cortes de tendones o luxaciones de articulaciones. Requiere de asistencia médica urgente, aunque el tratamiento definitivo se puede realizar en los dos o tres días siguientes al traumatismo. Si quiere conocer más sobre lesiones de tendones puede leer aquí. Si quiere conocer sobre lesiones óseas haga click aquí. Si lo que quiere es saber más sobre ligamentos y articulaciones, pinche aquí.
  • Lesiones degenerativas: debidas a procesos artrósicos o artríticos, y que pueden afectar a articulaciones, ligamentos y articulaciones, y requieren estudio, diagnóstico y planificación en el largo plazo para su tratamiento. Puede leer más si sigue este enlace.
  • Lesiones congénitas: por alteraciones en la diferenciación y desarrollo.
 La rehabilitación tras cirugía de articulaciones y tendones, aunque molesta, suele iniciarse de forma inmediata tras las intervenciones para evitar que una nueva cicatriz impida el movimiento de deslizamiento del tendón. Las cirugías de hueso, articulaciones, ligamentos y piel necesita de cierto reposo hasta que se inicia la cicatrización.
En general se debe evitar la realización de procedimientos combinados cuyos requerimientos de rehabilitación sean contrarios. Un ejemplo es la tenolisis combinada con la reconstrucción de poleas. En nuestra opinión,  la reconstrucción de poleas debe ser un procedimiento en sí mismo, y se debe acompañar de una reconstrucción clásica de tendón flexor en 2 tiempos con varilla de Swanson-Hunter. Esto se debe a que las poleas necesitan no verse sometidas a tensión para cicatrizar correctamente.
¿Quiere leer más sobre nuestra forma de rehabilitar las lesiones?
  • Si quiere conocer cómo rehabilitar un tendón flexor pinche aquí.
  • Si quiere saber cómo masajear una cicatriz dolorosa o una punta de un dedo traumatizado, pinche aquí.
En nuestra práctica habitual evitamos las siguientes combinaciones de intervenciones con principios contrarios durante la rehabilitación:
Necesitan movilización Necesitan inmovilización
 tenolisis o artrolisis  +  reconstrucción ligamentaria
tenolisis o artrolisis + reconstrucción arterial
tenolisis o artrolisis + reconstrucción cutánea
tenolisis o artrolisis + síntesis ósea
tenolisis o artrolisis + reconstrucción nerviosa
Reconstruccion de mano y miembro superior
¿Qué factores influyen en la reconstrucción de la mano? La relación de los tejidos entre sí es fundamental. Cómo contactan, cómo se deslizan, qué grado de elasticidad y de roce tienen. Todo ello afecta a la forma en que funciona una mano.

La cirugía de reconstrucción de mano requiere de varios elementos para lograr el éxito funcional. Uno de ellos en particular consiste en entender cómo se relacionan los tejidos entre sí, y como las cirugías sobre la piel pueden afectar a los tendones, o como los tendones extensores pueden alterar la dinámica de los tendones flexores. O cómo las fracturas alteran el movimiento de los tendones, o bien cómo la sensibilidad puede alterar la forma de rehabilitar la mano. Otras lesiones pueden ser muy severas, como cuando la medicación intravenosa se sale accidentalmente en el lugar de la administración, lo que se denomina extravasación.

Puede parecer obvio pero es importante que trabajemos con tejidos de gran calidad, que nos permitan realizar las intervenciones con seguridad. En ocasiones las lesiones producen alteraciones en los tejidos, que se vuelven atróficos (por ejemplo como resultado de inyección de corticoides, o de la radioterapia), o bien se pierden tejidos por diversos traumatismos. Un ejemplo típico es el uso de injertos de piel en mano. Si bien este tipo de soluciones puede ayudar en el proceso agudo justo después del traumatismo, no se puede esperar una recuperación funcional de la mano con injertos cutáneos en una zona de deslizamiento de tendones vaya a ser funcional.

 Así que la reconstrucción de la mano debe iniciarse por la valoración del envoltorio. Especialmente en las zonas donde debe haber deslizamiento se debe aportar tejidos sanos con piel y grasa en forma de colgajos, para poder luego trabajar con los elementos que se deben deslizar por debajo.

Efecto del deslizamiento de tendones
Las estructuras deslizantes deben discurrir por sus caminos anatómicos, y deben estar protegidas por tejidos de buena calidad.

En segundo lugar hay que valorar el esqueleto óseo, comprobar que la presencia de fracturas, y ver cómo consolidan. Los problemas en la consolidación del hueso afectan enormemente a la función. Típicamente los huesos de las falanges que no unen limitan la movilidad en los dedos. Las falanges en ocasiones pueden presentar dificultades para unir debido a alteraciones en la circulación.

Los casos más típicos son la no unión ósea en huesos como el escafoides, huesos cúbito o radio, el hueso húmero y la clavícula. Es raro que los huesos metacarpianos no se unan, aunque lo hemos visto alguna vez. Cuando se agotan las posibilidades, es necesario aportar hueso con buena vascularización. Nuestras opciones favoritas son el colgajo óseo de peroné, y para defectos muy pequeños, el colgajo corticoperióstico de cóndilo femoral medial de Doi y Sakai.

Los huesos deben estar bien orientados, que no haya malrotación o que no haya unión de segmentos con angulaciones inapropiadas (malunión). ¿Cómo se puede valorar? Fácilmente por medio de radiografías simples. Nosotros huimos de pruebas complejas en la cirugía de la mano. Centramos nuestros estudios en la exploración manual de los pacientes (importante por favor! tocar al paciente para ver qué le pasa!!) y las radiografías simples. Casi el 99% de las ocasiones el problema se puede diagnosticar de esta manera.

En cuanto a las formas de malunión, pueden ser de tres tipos: axial, longitudinal y sagital. La malunión axial tiene que ver con la malrotación, en especial de las fracturas de metacarpianos y falanges. Cuando ocurre, la malrotación genera un choque entre los dedos al cerrar el puño, parece que no encajan y se monta el dedo sobre los demás. Para corregirlo necesita de intervención quirúrgica, que consiste en una osteotomía de rotación.

En las maluniones sagitales, una de las más típicas es la de apex volar de las fracturas de falange proximal. Se produce la consolidación en extensión, por lo que el paciente, pese a sus esfuerzos en lograr la flexión y presentando rangos completos de movilidad articular, es incapaz de cerrar el puño. Esta situación ocurre en ocasiones al tratar fracturas inestables sólo con férula. Ante una fractura inestable o con diagnóstico de apex volar en la radiografía de inicio puede considerarse la fijación con agujas.

En general, para fracturas de huesos de la mano, y después de haber tratado una gran cantidad de pacientes con placas y tornillos, no los seguimos recomendando por la gran cantidad de cicatriz interna que producen y el riesgo de adherencias.

Sólo en caso de fracturas espiroideas recomendamos el uso de tornillos a compresión.

Hueso
La correcta alineación ósea después de tratar una fractura es esencial para el funcionamiento de la mano.

Para fracturas estables, lo mejor es la férula de escayola, que minimiza las cicatrices y adherencias internas, logrando grados de movilidad excelentes en muy pocas semanas.

Si la fractura de falange es inestable, recomendamos el uso de agujas de Kirschner.

Después de tener claro en qué situación se encuentra el hueso, hay que empezar a pensar en cómo se encuentran los nervios. Para hacer cirugía sobre los dedos no sólo es necesario que haya una buena circulación sino que también haya sensibilidad. No sólo para que las cosas vayan bien después de la cirugía, sino sobre todo durante la rehabilitación. Un dedo insensible puede tener problema con los tendones, con las articulaciones, problemas de contacto y quemaduras, y también problemas de trofismo, ya que parece que el dedo adelgaza y se atrofia.

Por otra parte un dedo doloroso puede ser inservible para el paciente. Nunca he tenido ningún paciente que presentase un dedo doloroso que no pudiera ofrecerle algún tratamiento. He oído a algunos cirujanos quejarse de la dificultad de tratar un dedo doloroso, en algunos casos llegando a la amputación. Afortunadamente nunca he tenido que alcanzar a ese punto, y siempre he podido encontrar alguna solución para las molestias.

Sensibilidad de la mano
Hay que reconstruirla para facilitar después la rehabilitación de los dedos. Una mano insensible está expuesta a lesiones y quemaduras inadvertidas!

Cuando tenemos un dedo con una buena vascularización, buena cobertura, huesos razonablemente alineados y sensibilidad, podemos empezar a pensar en la parte más complicada, la recuperación de movimiento. Normalmente si todo lo demás ya ha sido tratado, debemos enfocarnos en varios aspectos:

  1. Articulaciones.
  2. Tendones.
  3. Tejidos que envuelven los tendones.

 Las articulaciones deben ser flexibles y tener el máximo rango de movilidad posible antes de plantear cirugía sobre los tendones. A veces es suficiente con la fase de rehabilitación para poder flexibilizar y ablandar las cicatrices internas en la articulación. En los casos más severos puede ser necesaria una cirugía para romper esas cicatrices internas, denominada artrolisis. Después de la artrolisis es necesario una rehabilitación inmediata e intensiva para mantener el resultado logrado en quirófano. En algunas ocasiones las artrolisis se pueden combinar con el primer tiempo de cirugía de tendones.

El primer tiempo quirúrgico de reconstrucción de tendones consiste en:

  1. Desbridar todas las cicatrices internas.
  2. Desbridar restos de tendones no funcionantes, reservando si es posible algún tejido tendinoso como fuente de injerto de tendón, como por ejemplo flexores entre la palma y la muñeca.
  3. Asegurar el rango completo de movilidad de las articulaciones del dedo. Si no lo presentan, es el momento de realizar las artrolisis correspondientes.
  4. Colocar implantes de varilla de silicona Swan-Hunter, normalmente tamaño 4-mm ó 5-mm , a modo de espaciador. Ojo que no es un sustituto de tendón! No pretende hacer la función del tendón, sino sólo favorecer la cicatrización en forma de canal donde luego realizaremos el injerto tendinoso, trascurridos unos meses.
  5. Reconstruir las poleas sobre las varillas de silicona, en forme de injertos anulares, lo que permite mantener el tendón cercano al hueso y evitar el efecto de “arco de cuerda” , logrando la máxima flexión posible.
  6. Trascurridos unos meses, y sólo cuando todas las articulaciones estén completamente flexibles, se puede sustituir la varilla por injerto de tendón. Nosotros habitualmente utilizamos injertos de tendones largos de los dedos de los pies (tendón EDL), ya que tiene entidad y longitud suficientes para llegar desde la punta de los dedos a la muñeca.
Tendones flexores
Los tendones flexores discurren por lugares muy ajustados. Los traumatismos y la cirugía producen edema que limita el rango de movimiento. La fisioterapia manual pretende movilizar el edema y hacer la cicatriz interna más laxa.

La fase de rehabilitación es fundamental, y hemos insistido bastante sobre ello en otras entradas de este blog, También es necesario entender la importancia del seguimiento directo por parte del especialista cirujano, no delegando esta función en otras especialidades que podrían no compartir los mismos criterios quirúrgicos. El trabajo en equipo y colaboración con otros especialistas, rehabilitadores y fisioterapeutas sigue siendo fundamental, pero no debe menoscabar la uniformidad de criterio y la toma final de decisiones.

Finalmente es necesario entender que la cirugía de la mano requiere una formación específica, y que aún siendo exquisitos y exigentes con los resultados, las complicaciones pueden ocurrir.

Si usted presenta una lesión de mano, no dude en contactar con nosotros.

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34 comentarios en “Traumatismos de la Mano

  1. Hola, mi consulta es hace mas de un mes me corte el dedo pulgar derecho en donde hace la articulación el corte fue en v, me hicieron 6 puntos el cirujano dice que toco la vaina del tendón, todavía no puedo fleccionar me tira y x mas esfuerzo no lo logro. Sera x la cicatriz,lo único que me hicieron fue una placa. Cuanto demora la recuperación, debería ver un traumatologo y que otro estudio debería hacerme. Muchas gracias

    1. Hola Marina. Lo más importante es explorar el movimiento activo y pasivo del dedo, junto con observar la forma de la lesión y el tipo de reparación que se realizó. Si hace más de un mes que sufrió el accidente y todavía no mueve nada, podría haber algún problema. Puede pedir un cita para valorar qué ocurre.

      Un saludo!

  2. Hola. Hace 11 meses me operaron del tercer dedo de la mano derecha. El diagnóstico fue luxación con subluxacion con fractura y arrancamiento de placa volar de la articulación proximal del tercer dedo. Fui operado mediante la fijación de la fractura con micro agujas. Después de 20 sesiones de rehabilitación tras retirar las agujas veo que tengo inflamación y restricciones importantes en la articulación para cerrar el puño, además de dolor . Así mismo la articulación distal está libre pero no puedo doblarla. Me han hecho recientemente nuevas radiografías observando que el dedo esta luxado y la valoración del traumatológo es la de no operar el dedo ya que la movilidad es aceptable. Otro traumatológo ofrece la posibilidad de injertar un trozo de hueso de la mano ya que según él el pequeño trozo fracturado y fijado con las agujas se ha reabsorbido creándose un estoy calón donde se ha encajado la articulación. Sé que la explicación es larga y compleja pero le agradecería que me dijera su parecer. Un saludo.

    1. Estimado Alberto:
      Parece que en este momento su problema no es de rehabilitación, tras 11 meses desde la cirugía. Habría que valorar las radiografías, cómo se conserva la anatomía articular, la presencia de adherencias que ya no van a responder a fisioterapia. Hay que establecer un plan quirúrgico para ambas articulaciones, y sobre todo, aunque no sea evidente, para el tendón extensor, y después por último, el tendón flexor.
      Un saludo

  3. Sr. Doctor hace unos días tuvo una intervención quirúrgica en el brazo para eliminar o liposarcoma que afectaba completamente el nervio radial el cual tuvo que ser extraído con el sarcoma.
    Como consecuencia de la afectación del nervio radial he perdido la movilidad en la mano derecha padeciendo en efecto de mano caída.
    Qué cree usted que es lo mejor para revertir la situación de la mano? Mientras esto sucede debo de hacer algunos ejercicios para evitar la atrofia muscular y tendinosa?
    Muchísimas gracias

  4. Buenas noches, hace un mes tuve una rotura de la falange proximal de la mano derecha. Me pusieron un vendaje, y cuando he ido a la revisión no se ha unido el hueso. Me plantean la operación para ponerme una placa. Soy policía y no quiero quedarme incapacitado. Estoy leyendo en vuestra página que la placa me limitaría la movilidad. ¿Cual seria la recuperación y que limitaciones me quedarían? Gracias

    1. Hola, salvo alguna excepción no recomendamos el uso de placas en falange proximal. Si no une, lo cual es infrecuentisimo, recomendaría cirugia con agujas. El tiempo de recuperación es de doce semanas aproximadamente. Un saludo

  5. hace unos días tuvo una intervención quirúrgica en el brazo para eliminar o liposarcoma que afectaba completamente el nervio radial el cual tuvo que ser extraído con el sarcoma.
    Como consecuencia de la afectación del nervio radial he perdido la movilidad en la mano derecha padeciendo en efecto de mano caída.
    Qué cree usted que es lo mejor para revertir la situación de la mano? Mientras esto sucede debo de hacer algunos ejercicios para evitar la atrofia muscular y tendinosa?
    Muchísimas gracias

    1. Estimado Xavier, lamento que haya tenido ese problema. Mientras la situación oncológica se resuelve, conviene que realice ejercicios para mantener la flexibilidad de la muñeca y los dedos.Aún así no notará recuperación del movimiento activo. Probablemente deba esperar unos meses antes de plantear la reconstrucción. Mi opinión sería reevaluar la situación oncológica a los 6 meses y planificar la reconstrucción en ese momento. Probablemente pueda tener un grada importante de recuperación. Quedo a su disposición. Un saludo.

  6. Es normal que se me ponga de otro color una parte de la palma que no siento después de cirugía reconstructiva de tendones, nervios y arterias a la altura del antebrazo?

  7. Hola buenas hace 6 meses sufrí un accidente de trabajo y el dedo pulgar de la mano derecha no lo perdí por la pericia y el buen hacer de el cirujano sufro ahora de una fuerte adesion del tendón y me tienen que hacer en breve una Tenolisis con injerto incluido,mis preguntas son si con el.dedo pulgar recto podría hacer mi trabajo normal y el postoperatorio, me han dicho que es bastante duro …gracias .

    1. Las tenolisis se suelen acompañar de bastantes molestias y necesitará buenos calmantes. Con el dedo pulgar recto se pueden hacer la mayoría de los trabajos. La cuestión más dudosa es la realización de un injerto de tendón el mismo momento que una tenolisis. Nosotros lo desaconsejamos.

  8. mecorte los tendones de la mano dos tendones pero en la cicatrizacion de pego el tendon con la piel mi pregunta es ¿como se puede despegar de la piel el tendon

  9. Tengo el tendon flexor del dedo anular roto desee hace 4 meses, debido a unos tornillos de una fractura,me he acostumbrado a vivir asi, unos doctores me dicen que me quede asi y otros que me opere con implante, usted quemrecomienda

  10. Hola,
    En un accidente de tráfico se me ha roto el tendón flexo profundo del dedo meñique. sin tener otro tipo de lesión en el dedo.
    Me han operado hace 10 días ,y en 8 día de la operación el tendón se ha desgarrado.
    Recomenda una segunda operación para el reparo del tendón en este dedo?
    QUe consecuencias puden ocurrir a parte de que se pueda volver a desgarrar?

    Un saludo,

    Florentina

  11. Hola me diagnosticaron mano catastrofica,me fracture del 2 al 5 metacarpiano y en las metacarpofalangicas tengo adherencias yevo 2 semanas de rehabilitación y los dedos van bajando pero con mucho dolor.creen que con el tiempo bajarán todos los dedos.gracias

  12. Hola, hace justo un mes me fracturé la base de la falange media del dedo índice y hace tres días me retiraron la férula. Ahora mismo no puedo doblar el dedo. ¿Es algo normal? Con rehabilitación el dedo volverá a su movimiento normal? Soy saxofonista y me preocupa un poco que no cure correctamente.

  13. Mi caso es una perdida de los tejidos en el dorso de la mano. En el momento me están haciendo desbridamientos y mencionaron un posible injerto de musculatura del área de la ingle. Quisiera saber si es la mejor opción el lugar de la ingle. Gracias

    1. Parece que usted tenga una lesión bastante grave. Hay que valorar la situación de los tendones. No puedo darle un consejo sin tener todos los diagnósticos. Pida cita. Un saludo!

  14. Doctor buenos días
    Tuve un accidente hacé 30 años por arma de fuego.la bala penetró en mi pecho parte izquierda y daño el nervio y una vena. perdí la movilidad de mi brazo izquierdo.mi brazo se secó y perdí la sencibilida.despues de 30 años estoy recuperando la sencibilida y tengo movimientos en mis dedos. pero mi mano y mi muñeca están duras como piedras y creo que mi piel se pegó Amis tendones. siento la necesidad de cerrar mi puño pero la rigidez no me deja
    Gracias por su atención

  15. Soy Edith ,tengo diabetes hace 9 años ,y me saque el pellejito del dedo pulgar derecho desde entoces se a infectado al punto qa necroseado todo el tejido blando. me an ido debrilando cada 3 dias avansaba masy mas .a pesar dl tratamiento con fuertes antibioticos,VANCOMICINA e imipenem cada 6 horas,obiamente hospitalizada.Bueno lo cierto q ahora me encuentro en proceso de recontruccion,ya me hicieron el colgajo e injerto de piel ,mi pregunta es por q hay dolor mucho todavia ps ahora es toda mi mano y hasta la parte del hombro,quiro saber si es necesario una segunda operacion para poder empuñar la mano o si solo necesito terapia ,gracias por su respuesta.

  16. Gracias por su consejo ,y q DIOS le siga Bendiciendo en todo lo tus manos toque ,en este campo de la especialidad de la mano y tejidos blandos la verdad q te agradesco mucho por su ayuda.

  17. fui operado en mano derecha radio distal me pusieron un clavo con tutores por casi 4meses en la actualidad estoy en fisioterapia y no se mueve la muñeca solo se mueven los dedos tengo llamismo 3 meses en terapia y no se mueve la muñeca que debo hacer necesito ayuda

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