15 Recomendaciones Para Pacientes en la Visita Médica

Visita médica. Apunte sus dudas.
Visita médica. Apunte sus dudas.
Apunte sus dudas para resolverlas en la consulta médica. Así evitará perder información.

15 Recomendaciones Para Que Los Pacientes Hagan Una Buena Visita Médica

En muchas ocasiones los paciente se encuentran ante situaciones inesperadas, con diagnósticos que quebrantan de forma brusca su actividad cotidiana. Ocurre que deben acudir al médico, y son presa de un manojo de nervios, están asustados y no consiguen tener una buena comunicación con los equipos médicos debido a una situación psicológicamente desbordante.

A veces no se logra establecer una relación de empatía con los profesionales sanitarios, y aunque los pacientes reciben la información, es posible que no la recuerden por completo, o que el médico o la enfermera no hayan dado todos los detalles del procedimiento que se va a realizar.

¿Qué podemos hacer para mejorar la visita médica?

Existen algunos trucos que podéis utilizar para mejorar la experiencia de la visita médica y sacarle el máximo rendimiento. Vamos a repasarlos.

  1. Respire dos veces antes de entrar: parece obvio, tomar la respiración e intentar tranquilizarse antes de la visita. Es importantísimo, pero en muchas ocasiones se escapa de nuestras manos. Todos hemos sido presa de los nervios alguna vez, y todos somos conscientes, tanto los pacientes como los profesionales, de que esto ocurre de forma natural.
  2. La presencia de un familiar siempre es beneficiosa. Permite dar apoyo al paciente, pero además, siempre existe la posibilidad de que entiendan mejor la conversación. Ambas pueden escuchar la información y entender o aclarar lo que se haya comentado. Además, el familiar puede anotar la información, dudas o preguntas que surjan, ya que el paciente ya tiene bastante con su propio proceso. El familiar siempre es una buena descarga para el paciente. Las palabras de apoyo de un familiar de confianza que sea tranquilo pueden ayudar en ese momento antes de la visita.Reconstrucción simétrica
  3. Tratar de establecer una relación cercana con el personal de enfermería. En muchas ocasiones, los médicos trabajan bajo presión ya que tienen agendas completas, así que la disponibilidad de tiempo y por tanto de intercambio de información puede ser limitada. Para los pacientes puede resultar muy útil enlazar con el personal de enfermería, que quizás puede dedicarle unos minutos extras mientras el médico visita al siguiente paciente. También puede ayudarle a aclarar las dudas y a concretar un poco más la información, en algún aspecto especial. También puede ayudarle a entender el la información en un lenguaje más cotidiano, ya que el lenguaje médico puede resultar excesivamente técnico en algunas ocasiones. Además, es posible que se le ocurran preguntas transcurridos unos minutos después de terminar la visita médica, pequeños detalles, que pueden ser resuelto con la enfermera.
  4. Si busca información sobre una intervención quirúrgica, pida que le hagan dibujos sencillos para entender mejor cómo se realizará la intervención. incluso puede llevárselos a casa, le ayudará a recordar la información.También pida que en la medida de lo posible le enseñen las radiografías y pruebas de imagen para también entender mejor su diagnóstico y la operación que le proponen. Esta es la manera más específica de obtener información sobre su proceso, y mucho mejor y más directa que tratar de comparar con otras experiencias que pueden aparecer en Google y que en cambio pueden no ser comparables. También puede pedir información sobre otros pacientes, imágenes sobre otros resultados previos.Diseño de colgajos abdominales y cierre abdominal
  5. Cuando el médico o la enfermera le ofrezcan un teléfono de contacto o alguna otra vía (correo electrónico, etc.) no desaproveche la ocasión. Es una excelente oportunidad para contactar con los profesionales que se van a ocupar de usted, y le permite resolver dudas en los momentos más convenientes para ambos. Puede que el médico tarde en responder su correo, pero lo más probable es que encuentre el tiempo para hacerlo. Si no le contesta, no puede establecer vías de contacto, es muy difícil hablar con él/ella o pone barreras para el encuentro, mi recomendación es replantear la situación y valorar buscar profesionales más disponibles para usted.
  6. Utilice los recursos que el equipo médico haya puesto a su disposición en internet. En ocasiones los profesionales escriben información sobre los procedimientos en los blogs de su página web. Esos blogs contienen las preguntas y respuestas más frecuentes, incluso aunque parezcan insignificantes. Por ejemplo en nuestro blog ponemos por escrito la misma información que damos a los pacientes en la consulta, así los pacientes pueden reforzar la visita médica, la información, aclarar detalles y tienen además nuestro teléfono y correo electrónico disponible para que realicen las aclaraciones necesarias.
  7. Consultar en Google sobre su procedimiento puede terminar por desorientar a los pacientes. Y no me refiero a que la información sea errónea. Me refiero a que profesionales y pacientes aparecen en Google dando información y contando sus experiencias. Sin embargo no todos los pacientes tienen las mismas enfermedades ni circunstancias, por lo que la información que dan puede no ser aplicable a otros pacientes. Distinguir este aspecto puede ser realmente complicado incluso para los profesionales, ya que incluso los pacientes con enfermedades parecidas pueden ser tratados de formas distintas. Por tanto mi recomendación es evitar búsquedas en Google como primera herramienta. Es mejor buscar la información que el equipo médico que la atiende tiene publicada en internet.
  8. Si quiere conocer la opinión de otros pacientes atendidos por el equipo médico, puede pedirlo abiertamente. Siempre suele haber alguien de confianza que estará encantado de compartir con otro paciente su experiencia de primera mano.
    Testimonios y Opiniones
  9. Durante la visita médica pregunte cuáles son todas las alternativas que hay para tratar su caso. A veces es humano tratar de simplificar las situaciones para hacerlas más manejables. Sin embargo conviene no perder de vista todas las opciones. Sé que esto puede resultar complicado porque con los nervios y la ansiedad, a veces tener mucha información parece que nos deja la situación menos clara. Por eso recomendamos siempre venir acompañados por un familiar para ayudar en ese proceso.
  10. Cuando existan diferentes alternativas, no tome la decisión al momento. Mi más sincera recomendación es esperar y respirar dos veces, otra vez 😉 Si existen diferentes alternativas, recoja claramente los beneficios e inconvenientes de cada una, y dedique tranquilamente en casa un tiempo a meditarlo. La situación en la consulta médica es estresante, y los pacientes no están en su ambiente. Tampoco tienen la obligación de tomar decisiones inmediatas. Tómese unas horas en casa para pensarlo tranquilamente, con su familia y allegados, personas de su confianza que le conozcan bien y le ayuden a tomar la mejor decisión informada para usted.reconstruccion de mama bilateral
  11. Valore todas las alternativas médicas, no dude en pedir una segunda opinión. Siempre es bueno tener la mayor cantidad de información posible. Por supuesto esto no garantiza nada respecto al resultado, pero al menos sabremos que la decisión que se tomó fue de la manera más concienzuda. Tenga en cuenta, que para una misma enfermedad pueden existir diferentes tratamientos, y que no todos los médicos han tenido las mismas experiencias con los diferentes tratamientos. Por tanto, la información que le darán siempre contiene un elemento de experiencia personal. No interprete esto como una falta de congruencia o de profesionalidad. Sencillamente, como la vida misma, la realidad puede ser interpretada de múltiples maneras. Si pide varias opiniones, no intente llegar al punto medio, ya que tampoco es seguro que su caso esté en ese lugar. Cuando haya decidido quién quiere que sea su médico, aténgase a sus recomendaciones, y verá como normalmente logra los resultados esperados.
  12. Antes de una intervención consulte si necesitará rehabilitación o fisioterapia, busque dónde la puede hacer, suele haber centros cerca de los domicilios de los pacientes, más de lo que espera! SI va a necesitar implantes, prótesis externas, fajas, prendas específicas, etc. consulte dónde puede encontrar las preferidas por su equipo médico. Normalmente le recomendarán las que mejor resultado han tenido en su experiencia.
  13. Pregunte los tiempos de recuperación, momento estimado del alta, cicatrización de heridas, cuando le quitan puntos, cuando puede hacer vida en domicilio y cuando puede volver a trabajar y hacer deporte.Recuperacion intervención
  14. Pregunte la opinión a su médico de cabecera. Son profesionales que velarán por usted sin otros intereses. Le pueden dar una opinión distinta y valorar su situación general. No lo desaproveche.
  15. No deje nunca preguntas por hacer. Es preferible resolver todas las cuestiones en la consulta. No desaproveche la oportunidad. Una vez resuelta la consulta y elaborado su plan, los profesionales suelen incomodarse cuando en la misma mañana de la intervención los pacientes plantean nuevas consultas, dudas, alternativas o qué intervención se va a realizar. Esto denota un defecto de la comunicación y una falta de maduración en el proceso de la enfermedad, atribuible siempre a ambas partes de la interacción, tanto profesionales como pacientes, y que hay que evitar para no tener sorpresas desagradables. Una correcta información le permitirá aumentar las posibilidades de llegar a buen puerto.La consulta médica

III Jornada de Reconstrucción de Mama Hospital Universitario La Paz

Jornada de Reconstrucción de Mama

III Jornada de Reconstrucción de Mama en Hospital Universitario La Paz, Madrid. 6 y 7 Noviembre de 2015.

III Jornada de Reconstrucción de Mama Hospital Universitario La Paz |

III Jornada de Reconstrucción de Mama en Hospital Universitario La Paz, Madrid.

6 y 7 Noviembre de 2015.

Reconstrucción de mastectomía: ¿qué técnica es más sencilla?

Reconstrucción de mama
Reconstrucción de mama
¿Cuál es la técnica más sencilla de reconstrucción de mama?

La reconstrucción de mama es un paso que deberían realizar la mayoría de las pacientes que han sufrido cáncer de mama, ya que la reconstrucción ofrece unos beneficios psicológicos y sociales de gran importancia para las pacientes. Sólo en algunas ocasiones, cuando las circunstancias oncológicas lo aconsejen, la reconstrucción debe demorarse .

Una de las cuestiones importantes en reconstrucción de mama es la percepción que las pacientes tienen de las diferentes técnicas de reconstrucción mamaria disponibles. A veces es necesario ampliar la información ya que las pacientes pueden no conocer bien qué implica cada tipo de reconstrucción, ya que no sólo importa el “ahora”, sino también la evolución de los próximos años, debido al  importante aumento de la supervivencia de las pacientes en los últimos años.

De forma general, debemos tener presente que la reconstrucción de la mama con implantes o prótesis no se comporta igual que una cirugía de mama de aumento estético. La gran diferencia se encuentra en la presencia o ausencia de la glándula mamaria. Así pues, en la  reconstrucción de mama ya no queda glándula mamaria,  debido a  se ha quitado por motivo del cáncer. En cambio , en el aumento estético, la glándula está presente, y aunque pueda ser pequeña o estar poco desarrollada, al estar conservada, aporta cierto volumen y protección al implante.

En  la reconstrucción de mama, por tanto, el implante se encuentra menos protegido, la piel es más fina, hay cicatrices distintas que en el aumento estético de mama y además se puede acompañar de radioterapia antes yo después de la intervención de reconstrucción. Todo ello dificulta la utilización de implantes en reconstrucción de mama.

¿Es sencillo utilizar implantes en reconstrucción de mastectomía?

En general cuando las pacientes no han recibido o no van a recibir radioterapia la reconstrucción de mama con implantes es sencilla y da buen resultado, especialmente cuando las mamas son de tamaño moderado o pequeño. Otra indicación  de la reconstrucción con implantes es cuando la paciente tiene una edad avanzada pero solicita la reconstrucción . También cuando la reconstrucción es inmediata y la cirugía del cáncer ha permitido dejar un tejido subcutáneo en cantidad aceptable. Y por último,   está indicada cuando la paciente no quiere cicatrices adicionales, o bien cuando la paciente desea una reconstrucción con implantes porque prefiere una recuperación más rápida.

En todos esos casos, la reconstrucción mamaria se puede realizar con implantes, con una intervención rápida y sencilla, que permite una recuperación en poco tiempo, sobre todo si la paciente no ha recibido radioterapia.

Pero a cambio, la paciente debe asumir que el seguimiento de los implantes es de por vida. ya que, lamentablemente los implantes mamarios no duran para toda la vida. Lo que significa que si se rompen es necesario cambiarlos ya que la silicona puede salir. Ya hemos comentado ésto en otras entradas, puede consultarlo aquí.

Varios estudios recientes han demostrado que en pacientes de reconstrucción de mama con implante mamario, al menos el 30% va a necesitar volver a operarse. Puede leer esta información aquí.

Reconstrucción
Hay técnicas que siendo válidas en la reconstrucción de mama, no pasan la prueba del tiempo, y la paciente se ve obligada a intervenirse con frecuencia.

Es necesario,  por tanto,  realizar controles por medio de ecografía anual desde el 5º año de la intervención. Así pues, una paciente puede que reciba el alta por su proceso oncológico, pero necesite visitar a su cirujano plástico una vez al año y hacerse pruebas, para valorar la integridad y buenas condiciones de los implantes.

¿Qué complejidad tiene la reconstrucción con tejidos propios (DIEP)?

La reconstrucción con microcirugía y colgajo DIEP es más compleja que la reconstrucción con implantes. La reconstrucción con el colgajo DIEP permite utilizar el tejido del abdomen, fundamentalmente grasa y piel, para reconstruir la mama de la forma más natural posible. Tiene como inconveniente que es necesario realizar cirugía en la parte baja del abdomen, aunque algunas pacientes mejorarán estéticamente a ese nivel.

La gran ventaja de la reconstrucción con colgajo DIEP es que una vez terminada la reconstrucción será estable de por vida, y la paciente no necesitará más re-intervenciones o controles por su cirujano plásticoAsí pues, en  aproximadamente entre 1,5 y 2 años,  podrá tener el alta del cirujano con un tejido sano, blando, simétrico con el otro pecho y que permanecerá de por vida.

Reconstrucción de mama
La reconstrucción de mama debe ser duradera para que la paciente no se tenga que re-intervenir varias veces a lo largo de su vida. La reconstrucción con colgajo DIEP es una base excelente a prueba del paso del tiempo.

¿Qué medidas hay que tomar para preparar la intervención?

Hemos evolucionado notablemente en la preparación de la intervención, y cada vez pedimos a las pacientes que participen más de la preparación. En estos momentos estamos realizando las siguientes recomendaciones:

  1. Abandonar por completo el consumo de tabaco.
  2. Suspender tamoxifeno desde dos semanas antes.
  3. Rellenar las reservas de hierro sanguíneo mediante aportes de hierro en ampollas bebibles.
  4. Adquirir medias de compresión mediana para después de la intervención.

¿Cómo se Reconstruye el Pezón Areola?

La reconstrucción del pezón es una de las cuestiones más importante en la reconstrucción de mama. Sin el detalle de la areola y el pezón la reconstrucción mamaria puede dar un resultado estético limitado. El resultado óptimo se observa cuando  se reconstruye el pezón y se realiza el tatuaje de la areola, logrando así, una simetría, no sólo del volumen, sino una simetría visual. La simetría visual completa permite el resultado más satisfactorio para la paciente tanto vestida como en la intimidad.

 ¿Dónde se reconstruye el pezón?

El pezón tiene una forma cilíndrica elevada en el centro de la mama. La mama tiene una forma circunferencial y la reconstrucción del pezón debe localizarse en el centro.  Los dos pezones deben quedar a la misma altura y simétricos respecto a la línea media del esternón. También deben localizarse en el meridiano de la mama, que habitualmente coincide con la continuación del margen lateral del músculo recto abdominal. Idealmente la inclinación del pezón debe ser de unos 5º ó 10º hacia arriba, teniendo el 55% del volumen de la mama por debajo de él y el 45% por encima.

¿Qué tamaño tiene el pezón?

Cuando la reconstrucción es de un solo pezón, el tamaño ideal debe ser el más parecido al pezón del otro lado. Habitualmente la altura del pezón suele ser entre 3 y 5 mm con un diámetro de 5 mm. El diámetro de la areola suele ser  de 42 mm, aunque está sujeto a muchos cambios según las características de la paciente (edad, tamaño de la mama, lactancia previa).

¿Cómo se reconstruye el pezón?

Una vez decidida la localización del pezón que se va a reconstruir, existen multitud de diseños posibles para reconstruir tanto pezón como areola.

Nuestro diseño preferido es el “diseño en estrella”. Tiene la ventaja de ser sencillo, lograr el diámetro deseado, quedar bien relleno de grasa y aprovechar las cicatrices previas.

La estrella se diseña con tres puntas, de tal manera que se gira una punta sobre otra, lo que da la altura al pezón. La tercera punta sirve como “tapa” para cerrar el pezón desde arriba.

Reconstrucción del pezón
Reconstrucción de pezón. Diseño del colgajo en estrella y resultado inmediato

La suturas pueden retirarse trascurridas 2 semanas.

¿Cómo se reconstruye la areola?

Nuestra recomendación para reconstruir la areola es la micropigmentación. Se trata de introducir pigmentos por medio de inyección indolora. Se puede realizar en la consulta sin necesidad de anestesia. Se debe comprobar el grado de pigmentación, de tal forma que ambas areolas se parezcan. Normalmente requiere dos sesiones y algún repaso con el paso del tiempo, ya que el pigmento no es definitivo. El diámetro de la areola vendrá determinado por el diámetro de la areola del otro lado, logrando así la mayor simetría.

¿Cuál es la evolución de la reconstrucción de pezón?

La reconstrucción del pezón suele tener la mayor proyección de altura en las primeras semanas, pero habitualmente se va aplanando poro a poco hasta llegar a la situación definitiva, aproximadamente 3 ó 4 meses después. Por ese motivo es conveniente “exagerar” levemente la altura del pezón, de tal manera que la paciente conserve altura al final del proceso de cicatrización y evitar el aplanamiento.

Consúltenos para valorar una reconstrucción de pezón.

Masajes Para el Dolor en Cicatrices

Dolor en mano
Dolor en mano
El dolor sobre lesiones de puntas de dedo o cicatrices puede mejorar mediante el entrenamiento del “tacto”.

Las lesiones en punta de los dedos y las heridas por traumatismos o por cirugías pueden ocasionar problema de dolor en la cicatriz.

Uno de los ejemplos más típicos es el dolor en un dedo después de un golpe en la punta, aunque también es típico el dolor en la cicatriz de cesárea. Normalmente las sensaciones dolorosas desaparecen al cabo de pocas semanas. Pero si el dolor es continuado y se acompaña de pérdida de sensibilidad puede deberse a una lesión nerviosa.

En los casos de lesión nerviosa, la recuperación  de la sensibilidad se acompaña de sensaciones dolorosas.

Para favorecer una correcta recuperación del tactoen las cicatrices, y que no se interprete el tacto como dolor, es necesario realizar un “entrenamiento” de la sensibilidad. Este entrenamiento se denomina técnicamente como “terapia de desensitización”.

La terapia de desensitización pretende mejorar la recuperación de la sensibilidad y el nuevo aprendizaje del tacto mediante el entrenamiento progresivo de la sensibilidad.

La terapia que presentamos a continuación está dirigida hacia las heridas en punta de dedo e incisiones quirúrgicas de la mano, pero pero los principios son aplicables a casi todas las cicatrices que se acompañen de molestias.

  1. Iniciar el entrenamiento mediante el contacto de la cicatriz con superficies suaves, incrementando la rugosidad de forma paulatina. Estos entrenamientos progresivos del tacto sobre incisiones, pueden iniciarse desde la misma retirada de puntos de una herida.
  2. Continuar progresando en el contacto de la cicatriz, primero de forma superficial, y luego más profunda, incrementando la fuerza de presión, también de forma progresiva.
  3. Si las cicatrices se encuentran en manos, pies, o extremidades o cerca de articulaciones, entrenar poco a poco el movimiento de las articulaciones, forzando cada vez un poquito más, para ganar rango de movimiento en cada nuevo intento.
  4. Continuar progresando con masajes desde superficie hacia profundidad, con presión cada vez mayor, en forma de movimientos circulares facilitados por crema hidratante o vaselina.
  5. Finalmente terapias de contacto con sustancias amoldables, tipo plastilina, de tal manera que los ejercicios de presión sean homogéneos.

En este video ilustramos como progresar en las superficies, tacto, presión y contacto moldeable para entrenar cicatrices que habitalmente son molestas, como las que se producen en las puntas de los dedos o por ejemplo en la incisión del túnel del carpo.

[youtube=http://youtu.be/ZmsSCqQ5eEk]

Presentamos un ejemplo de ejecución en vídeo de ejercicios de mejora de la sensibilidad, que puede resultar útil tanto para pacientes como para profesionales dedicados a la terapia manual en traumatismos, secuelas o enfermedades de la mano.

Si es su caso y necesita de ayuda con su problema, no dude en contactar con nosotros.

Lesiones de Poleas y Tendones de la Mano

La mano
La mano
La función de la mano depende de numerosas estructuras, desde piel, grasa, tendón, hueso hasta las poleas y los nervios

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.

La ausencia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco.
Cuerda de arco tendinoso
La imagen muestra una importante limitación funcional debido a la presencia de “cuerda de arco tendinoso”, que impide la flexión del dedo.

La lesión de poleas requiere de una planificación para su corrección. La reconstrucción de poleas es un proceso que se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo, se deben eliminar todos los restos cicatriciales de canal flexor, y lograr una movilidad pasiva completa mediante las artrolisis necesarias. Como condición indispensable para la cirugía, el dedo debe presentar buena sensibilidad, y las lesiones que pudieran haber ocurrido sobre nervios deben estar reparadas.

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se coloca una varilla de silicona de 4-mm de ancho en el futuro canal flexor. Alrededor de ella, de forma anular, se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4.  Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla. La punta de la varilla se fija en la falange distal a los restos de canal flexor, mientas que el cabo proximal, en palma de mano o en muñeca, se deja suelto. El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible según Allgöwer.

Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediatas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema.
Si usted ha sufrido una lesión de un tendón o presenta una cuerda de arco, no dude en pedirnos cita para una valoración.

¿Qué es la Microcirugía?

Instrumentos quirúrgicos
Instrumentos quirúrgicos
Instrumentos de microcirugía utilizados habitualmente

Todavía me sorprendo cuando leo en algunas páginas web que se ofrecen técnicas de microcirugía para síndromes de compresión nerviosa o microcirugía de tendones. La microcirugía exige una reparación de las estructuras que sólo es posible con técnicas de magnificación visual, o sea, cuando para operar es necesario utilizar microscopio.

Os dejo aquí una entrada con información bastante completa sobre qué es la microcirugía en cirugía reparadora.

Se entiende por microcirugía a aquella disciplina quirúrgica que necesita de la asistencia de magnificación visual por medio del microscopio. La cirugía microvascular se define como la coaptación de estructuras vasculares realizadas bajo aumento de microscopio iluminado. Este término se ha hecho equivalente al de microcirugía reconstructiva cuando se asocia a la trasferencia de colgajos.

Usos de la microcirugía.

Curva de aprendizaje en microcirugía.

Estudios retrospectivos han demostrado que el factor crítico más importante para el éxito de la microcirugía es un elevado nivel técnico. Las mayores tasas de éxito se han logrado tras largas curvas de aprendizaje, pudiendo alcanzar hasta un 96 ó 97% de éxitos al final de las mismas.

Instrumentos.

El microscopio quirúrgico permite magnificación del campo operatorio hasta ×40 aumentos. La ergonomía es de vital importancia y la orientación del campo quirúrgico debe modificarse de acuerdo a la localización anatómica. El material instrumental se fabrica habitualmente de acero inoxidable. Las tijeras de microcirugía que se utilizan para disección son curvas, poseen puntas redondas y un retroceso suave. Las tijeras de microcirugía utilizadas específicamente para la preparación adventicial son rectas y con punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos presentan también retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice y el pulgar. Las pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en especial las del número 5.

Instrumentos de microcirugá
Instrumentos de microcirugía: Clamps microvasculares y porta microquirúrgico.

Para la consecución de las anastomosis microvasculares es necesario el uso de clamps específicos para el tamaño de vasos seleccionados. Los clamps deben mantener ocluido el flujo vascular sin lesionar el vaso. El coagulador bipolar es un instrumento imprescindible para lograr un campo exangüe. Tiene la ventaja de permitir la coagulación de tejidos sólo en el lugar localizado justo entre sus puntas.

El uso del instrumental debe tener lugar en una posición adecuada. Las manos deben reposar estables sobre una superficie y sostener el instrumento suavemente pero con firmeza. Las suturas se encuentran en el rango desde 7-0 hasta 12-0 y van montadas sobre agujas de acero de 3/8 de circunferencia y diámetros entre 30 y 150 μm, siendo la más habitual de 75 μm.

Requerimientos técnicos.

El primer paso consiste en el entrenamiento en laboratorio. Los condicionantes previos para el éxito son la calma y la paciencia. Es necesario que el cirujano pueda concentrarse sin otras obligaciones o interrupciones. Las pausas para el descanso son importantes ya que la fatiga limita la destreza. La planificación es importante para una ejecución adecuada.

El acceso más confortable, las incisiones correctas y la posición del sujeto y del cirujano son importantes. La colocación del colgajo en el lugar receptor debe tener en cuenta la edematización postquirúrgica y el riesgo de sangrado. En general la colocación es más sencilla si tiene lugar antes de realizar las anastomosis, aunque el control del sangrado puede ser más difícil.

Es vital el uso de vasos receptores sanos donde realizar la anastomosis. Los vasos sanos suelen presentar sus envolturas intactas y son fácilmente disecables. Los vasos traumatizados o irradiados suelen ser difíciles de exponer. El estudio de los vasos receptores por medio de angiografía no ha demostrado suministrar información importante siempre y cuando haya pulsos palpables presentes.

Anastomosis microvasculares.

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Técnica de disección microcirugía.

Durante la disección se debe mantener campo exangüe, por medio del uso de clips o coagulación bipolar. Los hematomas perivasculares aumentan el riesgo de vasoespasmo, inflamación local e isquemia de la pared arterial. El sangrado puede lavarse con suero salino además ayuda a mantener un ambiente húmedo y a evitar la desecación de los vasos. Durante el proceso de anastomosis la irrigación suele realizarse con suero heparinizado. Algunos estudios han demostrado que el suero heparinizado no es superior en la prevención de trombosis que el suero salino.

Preparación de los vasos.

Los vasos poseen tres capas. La capa más interna se denomina túnica intima y se encuentra formada por el endotelio apoyado sobre la lámina basal. Por encima se encuentra una capa subendotelial compuesta por tejido conectivo adyacente a la lámina elástica interna, que separa esta capa de la túnica media. La túnica media consiste en tejido muscular liso muy desarrollado en las arterias, a veces imperceptible en las venas. Se encuentra cubierta en su porción externa por una membrana elástica externa, que la separa de la túnica adventicia. Ésta se compone de un tejido areolar que contiene el vasa vasorum, los vasos que se encargan de nutrir al propio vaso.

La clave para la disección vascular es el avance entre el vaso y la vaina que le rodea. Tras seccionar esta vaina el vaso puede disecarse bien por medios romos o afilados. Las ramas pueden ser ligadas o coaguladas según sean de mayor o menor tamaño, respectivamente. Los vasos son disecados hasta lograr una longitud suficiente para la anastomosis con los vasos receptores sanos. Un exceso de longitud puede ser perjudicial ya que puede provocar una rotación o un acodamiento del pedículo. Una disección de longitud insuficiente puede producir la trombosis de las anastomosis por un exceso de tensión. Los vasos deben seccionarse transversalmente evitando la proximidad de válvulas para el caso de las venas.

La túnica adventicia debe ser eliminada de la zona de la anastomosis ya que su interposición en la zona de anastomosis tiene un efecto trombogénico. Su resección se realiza por medio de microtijeras de adventicia. Le eliminación de la adventicia tiene como efecto ventajoso añadido la retirada comitante del sistema nervioso simpático vascular, favoreciendo la vasodilatación. La manipulación vascular tiene un efecto vasoespásmico que puede ser tratado mediante adventiciectomía e irrigación de lidocaína al 2% o bien papaverina 30 mg/ml. La hipovolemia, la hipotermia y el dolor favorecen el vasoespasmo.

Instrumentos quirúrgicos

Todavía no se ha elucidado el orden de reparación más ventajoso. En general se debe comenzar por los vasos que se localicen más profundos. En igualdad de condiciones la reparación de la arteria en primer lugar disminuye el tiempo de isquemia caliente, pero tiene el inconveniente de un mayor sangrado. Por el contrario se puede permitir la oclusión arterial temporal hasta que se termine de realizar la anastomosis venosa. La reparación de una o dos venas no parece tener un efecto beneficioso en la supervivencia de los colgajos.

Los principales fallos en las anastomosis vasculares incluyen:

  1. El rasgado vascular.
  2. El escape sanguíneo.
  3. El estrechamiento vascular.
  4. La sutura de la pared posterior.
  5. La inclusión de la túnica adventicia.

El rasgado de la pared vascular ocurre cuando se realiza la anastomosis bajo un exceso de tensión o cuando la resección adventicial resulta excesiva. El escape sanguíneo ocurre cuando la distancia entre dos suturas es excesiva o cuando se produce el sangrado por alguna rama pequeña próxima a la anastomosis. Los escapes, incluso muy pequeños, producen un trombo que puede obstruir la luz del vaso. El estrechamiento vascular puede ocurrir por suturas con exceso de mordida, por cruce entre diferentes nudos o por suturas continuas excesivamente tensas.

La sutura de la pared posterior es un error técnico que consiste en incluir la pared posterior del vaso en el nudo provocando la oclusión de la luz. Se puede evitar abriendo la luz vascular con las pinzas y manteniéndola irrigada.

Técnica de sutura en microcirugía.

El objetivo es realizar la anastomosis con el mínimo número de suturas que eviten el escape de sangre. La aguja se sostiene con el porta agujas microquirúrgico en la mano dominante, mientras que en la contralateral las pinzas microquirúrgicas sostienen el vaso cogido sólo la adventicia. La mordida en la pared vascular viene determinada por el grosor de la pared, de la aguja y del hilo. Como regla general la distancia entre dos suturas debe ser la misma que la distancia de la mordida. El nudo debe ser doble para a continuación terminarlo con una vuelta inversa sencilla. La tensión del nudo debe vigilarse visualmente y debe terminar cuando las dos paredes vasculares se tocan.

  • Sutura termino-terminal interrumpida. Es el tipo de sutura más frecuente y se puede utilizar tanto en arterias como en venas. En primer lugar se sutura la pared posterior, procediendo seguidamente a suturar a ambos lados alternativamente hasta finalmente alcanzar la porción más anterior. Esta técnica permite siempre visualizar la pared posterior.
  • Sutura término-lateral. Se utiliza cuando se considera que el vaso receptor debe permanecer en continuidad, o bien cuando se evidencia una gran discrepancia de tamaños. Este tipo de anastomosis requiere una preparación especial del vaso receptor. Se colocan clamps tanto proximal como distalmente a la zona seleccionada para la anastomosis. Se retira la adventicia y se realiza la arteriotomía longitudinal mediante la resección de un segmento mínimo de la pared vascular. Los vasos se colocan en posición mediante dos suturas en los extremos opuestos de la anastomosis. Seguidamente se procede a la sutura de la pared posterior, que es más difícil de controlar y después se sutura la pared anterior.

El tiempo de isquemia hasta la restauración del flujo vascular no ha demostrado ser un factor estadísticamente significativo en el éxito de la transferencia microvascular de tejidos. Existe evidencia experimental de que la perfusión tisular con solución heparinizada disminuye la lesión por isquemia/reperfusión (I/R), sin embargo no se observado ninguna repercusión clínica de este hecho.

Resultado de sutura en microcirugía.

La permeabilidad de las anastomosis vasculares se comprueba de diferentes maneras: sangrado activo distal a la anastomosis, presencia de pulso transversal, relleno vascular y prueba de patencia. Normalmente las anastomosis arteriales obstruidas presentan un pulso longitudinal y el segmento distal a la anastomosis aparece vacío.

Cuando la anastomosis venosa se encuentra obstruida se produce un sangrado excesivo del colgajo en zonas que previamente nos sangraban y se acompaña de un cambio de color, a más oscuro en la vena distal a la anastomosis, mientras que la vena proximal a la anastomosis permanece vacía. El paso directo de sangre a través de una anastomosis puede ser evaluado por medio del test de patencia. Éste debe realizarse con gran delicadeza para no lesionar la capa íntima. Consiste en ocluir la arteria distal a la anastomosis con una pinza mientras se exprime el segmento hacia distal con otra pinza. Al liberar la pinza proximal puede comprobarse el relleno de sangre. De igual manera pero en sentido inverso puede evaluarse la anastomosis venosa.

En cuanto a la monitorización clínica del tejido transferido, se incluyen la observación del color, relleno capilar, sangrado y volumen del tejido.

Si necesita consultar sobre un problema reconstructivo que pueda requerir de microcirugía, no dude en contactar con nosotros.