Los Tractores No Son Juguetes. Traumatismos Severos del Pie.

Tractor

Quizás uno de los asuntos que más desolado me deja cada verano son las lesiones por tractores en niños. Y con este post quiero tratar de concienciar a los adultos de lo siguiente:

Los tractores no son juguetes

Con la llegada del verano, muchos niños acuden de visita veraniega al campo y a los pueblos. Allí se ven expuestos a diferentes situaciones no habituales, entre las cuales está el contacto con los tractores.

Los tractores son vehículos catalogados en el área de vehículo industrial, que alcanzan velocidades pequeñas pero con muchísima potencia y peso. Su diseño no tiene en cuenta medidas de seguridad pasiva.

Lamentablemente cada año nos encontramos en la puerta de urgencias con niños que han tenido un accidente de tráfico con un tractor. Normalmente se deben a aplastamientos muy severos, a veces con amputación y pérdida del riego sanguíneo, con el consiguiente riesgo de gangrena.

Además hay que tener en cuenta que las ruedas de los tractores suelen tener una altísima contaminación por estiércol, escombros y heces de animales. Esto complica enormemente cualquier lesión causada por estos vehículos.

En ocasiones como resultado de un juego o una actividad lúdica, hemos tenido la desafortunada ocasión de atender niños accidentados por tractor. Es frecuente además los vehículos estén funcionando, por lo que suelen acompañar la responsabilidad de un adulto.

Las lesiones más típicas son la amputación, fractura, lesión cutánea extensa, amputación de dedos, lesión de los tendones, lesión de nervios y finalmente y más grave, la lesión de las arterias y consiguiente isquemia y necrosis.

La solución quirúrgica para los casos de aplastamiento por tractor suele ser muy compleja.

El propio día de la lesión hay que determinar qué parte de la lesión se puede recuperar con técnicas de microcirugía y qué parte debe esperar a la observación. Normalmente se necesitan varios días e incluso semanas para que las lesiones de los tejidos blandos se delimiten y podamos valorar de forma segura qué partes de la piel, tendones, nervios, huesos o músculos se van a gangrenar y habrá que quitar.

Si nuestra intención es reconstruir y disminuir al máximo los requerimientos de amputación, lo habitual es necesitar varios desbridamientos seguidos de la cobertura de heridas con piel de otra parte del cuerpo, en forma de injertos o colgajos microquirúrgicos.

Este gesto se debe acompañar de estabilización de los huesos, bien de forma definitiva si hay fracturas, o bien de forma temporal si sólo es para proteger la reconstrucción y la posición funcional del pie. Nosotros solemos utilizar fijadores externos para cuidar la posición del pie y evitar el pie equino, manteniendo la flexión dorsal del pie en 90º.

A veces, lamentablemente no queda más remedio que ampiutar el pie destruido.

 

Por favor, no deje que los niños se acerquen o monten a los tractores. No son juguetes, son vehículos industriales.

Laceraciones de Tendones de la Mano

Lesiones de mano
Lesiones de mano
Los movimientos finos de la mano se ven afectados en las lesiones de tendones flexores debido a su relación importante con los músculos lumbricales de la mano.

Uno de los problemas tratados con más frecuencia  en cirugía de la mano son las secciones de los tendones flexores. El movimiento fino de la mano depende de forma importante de los tendones flexores, ya que se encuentran en íntima relación con los músculos lumbricales. Los tendones flexores se suelen dañar en traumatismos severos de la mano, así como por laceración o sección por instrumentos cortantes como cuchillos.

Los tendones flexores en los dedos se encuentran localizados en el  canal flexor y se rodean de importantes estructuras formadas por fibras paralelas y oblicuas que se denominan  poleas y que se encargan de mantener el momento de fuerza del tendónLas laceraciones de tendones flexores cuando ocurren en los dedos pueden tener lugar a dos niveles:

  1. En la sección de flexor en zona I la lesión ocurre distal a la inserción del tendón flexor superficial, por lo que sólo se corta el tendón flexor profundo.
  2. La sección de flexor en zona II ocurre proximal a la inserción del flexor superficial, por lo generalmente se acompañan la lesión de flexor superficial y profundo. La sección de flexor en zona II tiene peor pronóstico funcional ya que es más frecuente la formación de cicatrices entre los tendones y con las poleas, siendo más frecuente la necesidad de realizar tenolisis y artrolisis.
La sección de un tendón flexor es una indicación de cirugía urgente. La reparación de los tendones flexores, conocida como tenorrafia, idealmente debe realizarse de forma inmediata, o al menos antes de las siguientes 48 horas.  Cuando no se realiza la reparación tendinosa, puede tener lugar una  retracción de los cabos de sección creando un defecto, en el que el organismo comienza un proceso de cicatrización, por lo que se pierde el espacio natural por el que discurre el tendón. Además el cabo proximal se acorta y cada vez resulta más dificultosa su reparación.

La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio. En algunas ocasiones, los pacientes se sorprenden, ya que la herida inicial era mínima. Los objetos corto-punzantes pueden producir lesiones muy extensas en profundidad a través de heridas muy pequeñas. Para una correcta exploración quirúrgica de la herida es necesario realizar un abordaje estándar tipo Brunner y diagnosticar otras posibles lesiones como las de los nervios o las arterias colaterales.

 Una vez identificada la zona de lesión del tendón flexor es necesario recuperar los cabos de sección. Normalmente el propio mecanismo de lesión abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. En cualquier caso, si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.

Lesiones de tendones

Flexionando la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir distalmente la musculatura flexora del antebrazo. Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia.

 Los cabos se preparan para su reparación sosteniéndolos mediante una aguja cruzada entre polea y tendón. Siempre se debe evitar la manipulación de la punta de los cabos para no empeorar su calidad. La reparación debe realizarse utilizando sutura con aguja cilíndrica, con al menos 6 cabos que crucen la tenorrafia. Nuestra sutura preferida es la de tipo Kessler  con polipropileno 4/0 acompañada de 2 puntos de sutura en forma de U y finalmente una sutura epitendinosa continua de polipropileno 6/0 descrita por Silfverskiöld.
 
Al finalizar la reparación conviene verificar que la tenorrafia puede desplazarse cómodamente por el interior del canal flexor. Una reparación de tendón de calidad dudosa debe repetirse ya que con gran diferencia lo más probable es que se rompa durante la fase de rehabilitación.

La fase de rehabilitación debe ser supervisada por el cirujano responsable ya que la rotura accidental de la tenorrafia durante la rehabilitación constituye una urgencia que debe tratase de igual manera que la lesión original.

Si usted ha sufrido una lesión de tendón flexor, no dude en contactar con nosotros para una valoración.

Parálisis de Nervio Peroneo

Lesión de nerivo peroneo
El nervio peroneo se encarga de extender el tobillo, y es imprescindible para iniciar la marcha, ya que es necesario elevar la punta del pie para caminar.

Las luxaciones de rodilla se deben a traumatismos importantes que producen la lesión de varios ligamentos dentro de la articulación y de los tendones que la envuelven. Pero además, a nivel de la rodilla pasa el nervio peroneo, también conocido como nervio ciático poplíteo externo (CPE).

El nervio peroneo es un nervio importante para el funcionamiento del pie. Se encarga de dar movimiento para la extensión del tobillo, ya que inerva la musculatura del compartimento anterior y lateral de la pierna, incluyendo entre otros al músculo tibial anterior.

El nervio peroneo pasa por un trayecto alrededor de la cabeza del peroné, cerca de la articulación de la rodilla, donde se encuentra en un lugar relativamente fijo. De tal manera, cuando se produce una luxación de rodilla, el punto fijo del nervio impide que se pueda deslizar. En cambio el nervio se estira, produciendo una lesión avulsiva que cicatriza en forma de neuroma en continuidad del nervio peroneo.

Este tipo de lesiones deja paralizada la musculatura que extiende el tobillo, lo que produce un pie equino, que dificulta enormemente la deambulación.

La lesión del nervio peroneo por luxación de rodilla produce pie equino, y esta situación tiene difícil reparación.

Es infrecuente conseguir la extensión del pie sólo mediante intervención sobre el nervio. En casi todos los casos es necesario recurrir a cirugía sobre los tendones del pie. La técnica más establecida es la trasferencia de tendones, lo que junto con el uso de férulas y la reeducación de la marcha permite a los pacientes el retorno a la deambulación.

Dicha intervención puede realizarse bajo anestesia raquídea, en régimen de media estancia, y permite el retorno a la deambulación sin férula.

Si este puede ser su caso, no dude en contactar con nosotros.