Rehabilitación de Tendones Extensores

Este post trata sobre lesión aguda de tendones extensores. Si Ud. quiere información sobre tendones flexores consulte AQUí.

La rehabilitación de tendones extensores es compleja debido a que hay diferentes lesiones y diferentes niveles, por lo que cada tipo de lesión requiere de un tipo de rehabilitación específico.

Vamos a explicar las lesiones AGUDAS (de corta duración) de aparato extensor desde punta de dedo hasta antebrazo, y daremos algunas nociones sobre rehabilitación. Conviene que además los pacientes consulten a los profesionales sobre sus lesiones y el tratamiento adecuado.

NO TRATAREMOS EN ESTA ENTRADA LAS LESIONES CRÓNICAS (de larga evolución) DE APARATO EXTENSOR. Por tanto no se deben aplicar directamente estas nociones a las lesiones crónicas, como por ejemplo el cuello de cisne o la lesión de boutonnière crónico.

Zonas del Aparato Extensor

Zonas de tendones extensores
Zonas de posible lesión de tendones extensores. Son importantes porque cada zona tiene un tipo específico de rehabilitación.
Zona I: dedo martillo

La lesión típica produce un dedo en martillo. La punta del dedo se cae hacia abajo y aunque el paciente intente subirla no lo consigue. La rotura del tendón extensor puede tener un fragmento óseo asociado.  En nuestra opinión, el dedo en martillo sólo necesita cirugía en ocasiones muy infrecuentes. Sólo si hay un fragmento óseo muy grande, entonces puede ser necesaria la cirugía. En mi experiencia la mejor manera de solucionar el dedo en martillo es mediante una férula de Stack mantenida día y noche durante 6 semanas, seguida de férula de Stack nocturna durante 6 semanas más.

Ferula de Stack
Férula de Stack

La rehabilitación y flexibilización del dedo de martillo no debe comenzar hasta que se retire la férula de Stack. La rehabilitación debe ir encaminada al cierre suave del puño, y nunca a la flexión forzada del dedo. Durante 6 semanas de férula lo que hemos logrado es que se forme una cicatriz que realiza la función del tendón extensor. Esa cicatriz todavía no se puede forzar hacia la flexión. En el siguiente vídeo se muestran movimientos suaves de flexión que permiten recuperar la sensibilidad sin poner en peligro la recuperación del tendón extensor.

Zona II

Estas lesiones siempre necesitan cirugía para su reparación. Solemos utilizar puntos en forma de U no absorbibles de nylon cilíndrico 4/0 buscando queden los cabos tendinosos perfectamente enfrentados. Mantenemos tres semanas una férula con el dedo en extensión. Tras quitar la férula se inician ejercicios iguales que en el dedo de martillo.

El cierre de puño tocando con la punta de los dedos en la base de la palma se debe lograr entre la 4ª y 5ª semana. La progresión de la flexión de dedos debe continuar despacio en las semanas siguientes. Nuestra recomendación es flexionar progresivamente los dedos con ayuda de la otra mano. Se debe tener la precaución de extender la muñeca simultáneamente, para evitar un exceso de tensión en la reparación. La tensión se puede continuar aumentando hasta las 12ª semana tras la reparación, momento desde el cual se considera que la tenorrafia ha alcanzado la madurez cicatricial.

Flexión forzada de tendones extensores.
Flexión forzada. Sólo debe alcanzarse al final de la cicatrización de los tendones extensores. NO lo recomendamos antes de 12 semanas desde el traumatismo
Zona III (bandas laterales): lesión de boutonnière

La lesión del aparato extensor en zona III, sobre todo por mecanismos contusivos cerrados, produce una debilidad del aparato extensor con una trasposición volar de las bandas laterales. El efecto  es la hiperextensión de la articulación interfalángica distal y la flexión de la interfalángica proximal, lo que se conoce como lesión en ojal y provoca el dedo de boutonniere.

Deformidad de boutonniere
Deformidad de boutonnière, con flexión proximal y extensión distal de las articulaciones interfalángicas.

En muchas ocasiones la deformidad no es inmediata y comienza a aparecer en los siguientes días. Por eso la mayoría de las lesiones agudas de boutonnière no se diagnostican en urgencias, sino en la consulta.

La manera de ferulizar y rehabilitar la deformidad aguda de boutonnière es con una férula específica de boutonnière y ejercicios desde el primer día del diagnóstico, durante 6 semanas.

Férula de boutonnière
Férula de boutonnière

Los ejercicios para la corrección del boutonnière son específicos, y pretenden retensar las bandas laterales hacia el centro del dorso del dedo. Esto se consigue extendiendo la articulación interfalángica proximal y flexionando con fuerza la articulación distal. La férula de boutonnière permite realizar los mismos ejercicios si colocamos un esparadrapo en la zona más cercana a la base del dedo.

Zonas III (banda central) a IX

Las reparaciones de tendones extensores en zona III, IV, V se pueden realizar con puntos en U de material no absorbible (prolene 4/0) para conseguir el enfrentamiento perfecto de los cabos tendinosos). En zona VI, VII, VIII y IX podemos realizar puntos tipo Kessler-Tajima. En todos los casos se puede acompañar de suturas epitendinosas, al menos del dorso en las primeras y circunferenciales en las segundas.

Nosotros ferulizamos las lesiones en zonas III hasta la IX de la misma manera: muñeca levemente extendida 30º y articulación metacarpofalángica en flexión de 20º, mientras que las articulaciones interfalángicas deben permanecer extendidas a 0º. Esta férula se coloca por la cara volar de la mano, y el dorso se cubre con tul, gasas extériles y vendaje firme pero que no produzca compresión.

Férula de extensión estática
Férula de extensión estática

La férula se mantiene durante al menos tres semanas. Al retirar la férula se pueden retirar los puntos de sutura. Después volvemos a realizar un vendaje de la mano si las heridas fueron muy extensas, o colocar apósitos si fueron pequeñas. Normalmente recomendamos a los pacientes no iniciar la rehabilitación en la cuarta semana. Tan sólo recobrar los movimientos normales en la muñeca y volver a ganar flexibilidad, ya que la mano suele estar unos días entumecida después del periodo de inmovilización.

Si tiene problemas con una lesión de tendones extensores no dude en consultarnos.

 

Protocolo de Rehabilitación Tras Reconstrucción de Tendones Flexores

Tendones flexores
Este post trata sobre tendones flexores. Si Ud. quiere información sobre tendones extensores pulse AQUÍ.
La rehabilitación de los tendones flexores tras una laceración o sección, o tras una reconstrucción de poleas requiere de un cuidado muy especial. En este post vamos a dar información sobre una serie de ejercicios que facilitan la recuperación después de una reparación de tendones flexores.

¡AVISO!

Durante el periodo de rehabilitación de un tendón (12 primeras semanas) no debe:

  1. Dejar el dedo inmovilizado, ya que la cicatriz interna formará adherencias.
  2. Comprobar “qué fuerza” es capaz de hacer, como por ejemplo con un dinamómetro, ya que este tipo de comprobaciones suele finalizar cuando se rompe la tenorrafia que está en fase de cicatrización.

Las reparaciones de tendones  se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias. No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Según los trabajos ya clásicos de Strickland, las tenorrafias más resistentes son las de 6 cabos suplementadas con sutura epitendinosa contínua. Los hilos más frecuentemente utilizados son 4/0 para la reparación y 6/0 para la sutura epitendinosa. La reparación de tendón puede realizarse de muchísimas formas.

La técnica más extendida es la tenorrafia de Kessler-Tajima, que aporta dos cabos de sutura. Después se debe complementar con 4 cabos más, utilizando por ejemplo 2 puntos en “U”. La sutura epitendinosa puede ser una contínua simple, aunque nosotros preferimos la sutura de Silfverskiöld porque reduce en grosor de la reparación y parece facilitar el deslizamiento dentro del canal flexor.

Los tres aspectos  que hay que tener en cuenta durante la rehabilitación de tendones flexores son:
  1. No superar la resistencia de la tenorrafia. Los ejercicios deben ser suaves, y el paciente y el fisioterapeuta deben conocer la técnica empleada en la reparación quirúrgica. No se deben extender los dedos después de un tenorrafia para no romperla. Para ello utilizamos la férula tipo Durán, que limita la extensión global de los dedos.
  2. Extender correctamente la articulación interfalángica proximal de los dedos después de la intervención. Aunque parece contrario a la intuición, es quizás el gesto más importante para evitar la rigidez de los dedos. Para extender la articulación interfalángica proximal sin romper la tenorrafia se debe colocar una férula de Durán en flexión de articulaciones metacarpofalángicas (70º) y de la muñeca (30º) como muestra la imagen debajo.

    Ferula Duran
    Férula de Durán permite extender la articulación interfalángica proximal. Dado que mantiene la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas en flexión leve, la reparación del tendón no se somete a una fuerza excesiva.
  3. Realizar los  ejercicios de forma progresiva. Durante las tres primeras semanas realizar de forma pasiva la flexión y extensión de todos los dedos en todo el rango posible de movimiento que permita la férula.

La férula se puede retirar después de 3 semanas, y se pueden iniciar entonces los ejercicios activos asistidos, en los que el paciente cierra el puño mientras se ayuda con la otra mano a cerrar. Este y los dos siguientes  ejercicios pueden prolongarse durante tres semanas.

Es muy interesante acompañar el cierre de puño con un ejercicio de movimiento pasivo tipo Moberg en el que al flexionar la muñeca los dedos se extienden pasivamente, y por contra la extender la muñeca los dedos se flexionan cerrando el puño muy suavemente. En el siguiente video podéis ver los movimientos tipo Moberg:

Los ejercicios deben realizarse de forma más intensiva por la mañana, ya que el reposo nocturno aumenta el edema y dificulta el movimiento. El ejercicio debe comenzar por una fase de calentamiento, de aproximadamente 10 minutos, sumergiendo la mano en agua tibia con sal. Después los ejercicios se deben realizar durante 40 minutos. El resto del día conviene realizar múltiples repeticiones, entre 20 y 100 veces cada hora, según la tolerancia al dolor, para no perder lo ganado durante la mañana.

Finalmente, el ejercicio de cerrar el puño pasivamente con la otra mano, y soltarlo mientras se mantiene el puño cerrado activamente también ayuda a flexibilizar los dedos.

Después de seis semanas de ejercicios asistidos, puede continuar con ejercicios de flexión activa de dedos y cierre de puño, sin ayuda de la otra mano pero sin resistencia, es decir, sin pelota ni otros elementos en la palma de la mano!! Son los mismos ejercicios que antes, pero sin ayudarse con la otra mano, y que se deben practicar durante seis semanas más.

Los ejercicios activos contra resistencia deben evitarse hasta transcurridas 12 semanas desde la lesión. Hasta entonces, los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y controlada.

Una inmovilización prolongada, un ejercicio muy brusco, un cierre de puño activo contra resistencia, el tabaco, los corticoides, un traumatismo muy severo y una pobre técnica quirúrgica pueden contribuir al fracaso de la reparación del tendón. Normalmente las reparaciones de tendones requieren incisiones amplias en la piel. No es frecuente reparar el tendón con buena calidad por una incisión pequeña.

El fracaso puede ocurrir por rotura del tendón o por adherencia del tendón. La rotura de una tenorrafia es una emergencia, y requiere de intervención quirúrgica inmediata. Las adherencias de tendones se diagnostican más allá de las 8 semanas, y suelen necesitar reintervención pero no constituyen una urgencia quirúrgica.

Estructura desmoronándose

No dude en contactar con nosotros si se le ha complicado una lesión de tendón flexor.

Muchas veces observamos que los pacientes tienen poca información o no la han entendido bien en los primeros días tras la intervención. Para mejorar la comunicación con el médico que le atiende, recomendamos también leer nuestro post para preparar la visita médica.

Otras entradas sobre tendones y cirugía de mano:

  1. Lesión de poleas y tendones. Explica cómo las poleas afectan la excursión de los tendones d ela mano.
  2. Lesión de tendones de la mano. Explica cómo reparar un tendón.
  3. Dolor en cicatrices de dedos. Explica cómo dar masajes y educar la sensibilidad después de cirugía de la mano.