Lesiones Degenerativas del Pulgar

Rizartrosis
Rizartrosis
Las lesiones del pulgar de causa degenerativa son bastante frecuentes. La rizartrosis es la que más vemos en consulta.

Las quejas por dolor en el dedo pulgar se pueden deber a diferentes causas. Una de las más frecuentes es la artritis de la articulación de la base del pulgar, también conocida como rizartrosis.

La degeneración de la articulación de la base del pulgar se debe a una laxitud de los ligamentos, si bien en algunos casos también se puede deber a una forma particular del hueso metacarpiano. La laxitud de los ligamentos permite que el metacarpiano no se encuentre completamente alineado sobre la articulación, creando zonas de roce en la articulación, que se hace más dolorosa al coger peso o realizar esfuerzos.

En los casos más tempranos de rizartrosis, en los que la superficie de la articulación está conservada, es posible reconstruir los ligamentos utilizando para ello un tendón cercano. Con ello se logra reposicionar (re-suspender) la articulación a su lugar original, y se suele frenar el desgaste, evitando en dolor.

Cuando la articulación se encuentra dañada, es necesario quitar uno de los huesos con los que roza el pulgar: el hueso trapecio, y la intervención se denomina trapeciectomía. Después de una trapeciectomía los síntomas dolorosos suelen ceder.

La trapeciectomía se puede realizar con anestesia del brazo, en régimen de media estancia, y puede acompañarse o no de reconstrucción de ligamentos. Los pacientes suelen mejorar del dolor, pueden realizar más actividades, pero a veces notan una  pérdida de fuerza.

Movimientos de pulgar en primates.
La oposición de pulgar nos ha permitido el desarrollo como especie. Mientras que en primates no humanos la mano permanece en posición de flexión extrínseca y pulgar que no logra la misma superficie de contacto ni rango articular en la oposición

Otra de las lesiones degenerativas más frecuentes en el pulgar es la lesión de su tendón extensor. El tendón extensor del pulgar, conocido en términos médicos como extensor pollicis longus se encuentra expuesto a diferentes patologías que pueden producir su rotura, lo que impide extender y elevar el pulgar.

La rotura más típica del tendón extensor del pulgar se debe a la artritis reumatoide, en la que los efectos inflamatorios de la enfermedad, unida al tratamiento con corticoides y antiinflamatorios, favorece la rotura del tendón. Otro motivo frecuente es la rotura por roce tras una fractura de hueso radio. También se pueden producir roturas espontáneas que limitan la extensión interfalángica del pulgar. Finalmente pueden ocurrir lesiones del tendón por traumatismos o por corte con cuchillo en accidentes caseros.

La rotura de tendón extensor del pulgar tiene buena solución siguiendo ciertas pautas conocidas. En caso de que la lesión se deba a un traumatismo o corte, el tendón se puede reparar directamente, cuidando la rehabilitación postoperatoria.

En el caso de roturas que no han sucedido tras un traumatismo, suele ser necesario utilizar un tendón cercano que sustituya al tendón dañado, mediante una transferencia tendinosa. Esto se debe a que las lesiones atriccionales desgastan el tendón en una longitud considerable, y ya no es posible unir los extremos. Se trata de una intervención con mínimas incisiones que se realiza en régimen ambulatorio, anestesiando el brazo, y el paciente puede dormir en su domicilio.

Uso del dedo pulgar
El uso de los pulgares depende de la estabilidad de la columna del pulgar.

Posteriormente es necesario proteger la reconstrucción con férula, para iniciar la rehabilitación suave transcurridas unas semanas. Los resultados suelen ser excelentes, logrando la recuperación casi completa del movimiento.

Masajes Para el Dolor en Cicatrices

Dolor en mano
Dolor en mano
El dolor sobre lesiones de puntas de dedo o cicatrices puede mejorar mediante el entrenamiento del “tacto”.

Las lesiones en punta de los dedos y las heridas por traumatismos o por cirugías pueden ocasionar problema de dolor en la cicatriz.

Uno de los ejemplos más típicos es el dolor en un dedo después de un golpe en la punta, aunque también es típico el dolor en la cicatriz de cesárea. Normalmente las sensaciones dolorosas desaparecen al cabo de pocas semanas. Pero si el dolor es continuado y se acompaña de pérdida de sensibilidad puede deberse a una lesión nerviosa.

En los casos de lesión nerviosa, la recuperación  de la sensibilidad se acompaña de sensaciones dolorosas.

Para favorecer una correcta recuperación del tactoen las cicatrices, y que no se interprete el tacto como dolor, es necesario realizar un “entrenamiento” de la sensibilidad. Este entrenamiento se denomina técnicamente como “terapia de desensitización”.

La terapia de desensitización pretende mejorar la recuperación de la sensibilidad y el nuevo aprendizaje del tacto mediante el entrenamiento progresivo de la sensibilidad.

La terapia que presentamos a continuación está dirigida hacia las heridas en punta de dedo e incisiones quirúrgicas de la mano, pero pero los principios son aplicables a casi todas las cicatrices que se acompañen de molestias.

  1. Iniciar el entrenamiento mediante el contacto de la cicatriz con superficies suaves, incrementando la rugosidad de forma paulatina. Estos entrenamientos progresivos del tacto sobre incisiones, pueden iniciarse desde la misma retirada de puntos de una herida.
  2. Continuar progresando en el contacto de la cicatriz, primero de forma superficial, y luego más profunda, incrementando la fuerza de presión, también de forma progresiva.
  3. Si las cicatrices se encuentran en manos, pies, o extremidades o cerca de articulaciones, entrenar poco a poco el movimiento de las articulaciones, forzando cada vez un poquito más, para ganar rango de movimiento en cada nuevo intento.
  4. Continuar progresando con masajes desde superficie hacia profundidad, con presión cada vez mayor, en forma de movimientos circulares facilitados por crema hidratante o vaselina.
  5. Finalmente terapias de contacto con sustancias amoldables, tipo plastilina, de tal manera que los ejercicios de presión sean homogéneos.

En este video ilustramos como progresar en las superficies, tacto, presión y contacto moldeable para entrenar cicatrices que habitalmente son molestas, como las que se producen en las puntas de los dedos o por ejemplo en la incisión del túnel del carpo.

[youtube=http://youtu.be/ZmsSCqQ5eEk]

Presentamos un ejemplo de ejecución en vídeo de ejercicios de mejora de la sensibilidad, que puede resultar útil tanto para pacientes como para profesionales dedicados a la terapia manual en traumatismos, secuelas o enfermedades de la mano.

Si es su caso y necesita de ayuda con su problema, no dude en contactar con nosotros.

Protocolo de Rehabilitación Tras Reconstrucción de Tendones Flexores

Tendones flexores
Este post trata sobre tendones flexores. Si Ud. quiere información sobre tendones extensores pulse AQUÍ.
La rehabilitación de los tendones flexores tras una laceración o sección, o tras una reconstrucción de poleas requiere de un cuidado muy especial. En este post vamos a dar información sobre una serie de ejercicios que facilitan la recuperación después de una reparación de tendones flexores.

¡AVISO!

Durante el periodo de rehabilitación de un tendón (12 primeras semanas) no debe:

  1. Dejar el dedo inmovilizado, ya que la cicatriz interna formará adherencias.
  2. Comprobar “qué fuerza” es capaz de hacer, como por ejemplo con un dinamómetro, ya que este tipo de comprobaciones suele finalizar cuando se rompe la tenorrafia que está en fase de cicatrización.

Las reparaciones de tendones  se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias. No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Según los trabajos ya clásicos de Strickland, las tenorrafias más resistentes son las de 6 cabos suplementadas con sutura epitendinosa contínua. Los hilos más frecuentemente utilizados son 4/0 para la reparación y 6/0 para la sutura epitendinosa. La reparación de tendón puede realizarse de muchísimas formas.

La técnica más extendida es la tenorrafia de Kessler-Tajima, que aporta dos cabos de sutura. Después se debe complementar con 4 cabos más, utilizando por ejemplo 2 puntos en “U”. La sutura epitendinosa puede ser una contínua simple, aunque nosotros preferimos la sutura de Silfverskiöld porque reduce en grosor de la reparación y parece facilitar el deslizamiento dentro del canal flexor.

Los tres aspectos  que hay que tener en cuenta durante la rehabilitación de tendones flexores son:
  1. No superar la resistencia de la tenorrafia. Los ejercicios deben ser suaves, y el paciente y el fisioterapeuta deben conocer la técnica empleada en la reparación quirúrgica. No se deben extender los dedos después de un tenorrafia para no romperla. Para ello utilizamos la férula tipo Durán, que limita la extensión global de los dedos.
  2. Extender correctamente la articulación interfalángica proximal de los dedos después de la intervención. Aunque parece contrario a la intuición, es quizás el gesto más importante para evitar la rigidez de los dedos. Para extender la articulación interfalángica proximal sin romper la tenorrafia se debe colocar una férula de Durán en flexión de articulaciones metacarpofalángicas (70º) y de la muñeca (30º) como muestra la imagen debajo.

    Ferula Duran
    Férula de Durán permite extender la articulación interfalángica proximal. Dado que mantiene la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas en flexión leve, la reparación del tendón no se somete a una fuerza excesiva.
  3. Realizar los  ejercicios de forma progresiva. Durante las tres primeras semanas realizar de forma pasiva la flexión y extensión de todos los dedos en todo el rango posible de movimiento que permita la férula.

La férula se puede retirar después de 3 semanas, y se pueden iniciar entonces los ejercicios activos asistidos, en los que el paciente cierra el puño mientras se ayuda con la otra mano a cerrar. Este y los dos siguientes  ejercicios pueden prolongarse durante tres semanas.

Es muy interesante acompañar el cierre de puño con un ejercicio de movimiento pasivo tipo Moberg en el que al flexionar la muñeca los dedos se extienden pasivamente, y por contra la extender la muñeca los dedos se flexionan cerrando el puño muy suavemente. En el siguiente video podéis ver los movimientos tipo Moberg:

Los ejercicios deben realizarse de forma más intensiva por la mañana, ya que el reposo nocturno aumenta el edema y dificulta el movimiento. El ejercicio debe comenzar por una fase de calentamiento, de aproximadamente 10 minutos, sumergiendo la mano en agua tibia con sal. Después los ejercicios se deben realizar durante 40 minutos. El resto del día conviene realizar múltiples repeticiones, entre 20 y 100 veces cada hora, según la tolerancia al dolor, para no perder lo ganado durante la mañana.

Finalmente, el ejercicio de cerrar el puño pasivamente con la otra mano, y soltarlo mientras se mantiene el puño cerrado activamente también ayuda a flexibilizar los dedos.

Después de seis semanas de ejercicios asistidos, puede continuar con ejercicios de flexión activa de dedos y cierre de puño, sin ayuda de la otra mano pero sin resistencia, es decir, sin pelota ni otros elementos en la palma de la mano!! Son los mismos ejercicios que antes, pero sin ayudarse con la otra mano, y que se deben practicar durante seis semanas más.

Los ejercicios activos contra resistencia deben evitarse hasta transcurridas 12 semanas desde la lesión. Hasta entonces, los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y controlada.

Una inmovilización prolongada, un ejercicio muy brusco, un cierre de puño activo contra resistencia, el tabaco, los corticoides, un traumatismo muy severo y una pobre técnica quirúrgica pueden contribuir al fracaso de la reparación del tendón. Normalmente las reparaciones de tendones requieren incisiones amplias en la piel. No es frecuente reparar el tendón con buena calidad por una incisión pequeña.

El fracaso puede ocurrir por rotura del tendón o por adherencia del tendón. La rotura de una tenorrafia es una emergencia, y requiere de intervención quirúrgica inmediata. Las adherencias de tendones se diagnostican más allá de las 8 semanas, y suelen necesitar reintervención pero no constituyen una urgencia quirúrgica.

Estructura desmoronándose

No dude en contactar con nosotros si se le ha complicado una lesión de tendón flexor.

Muchas veces observamos que los pacientes tienen poca información o no la han entendido bien en los primeros días tras la intervención. Para mejorar la comunicación con el médico que le atiende, recomendamos también leer nuestro post para preparar la visita médica.

Otras entradas sobre tendones y cirugía de mano:

  1. Lesión de poleas y tendones. Explica cómo las poleas afectan la excursión de los tendones d ela mano.
  2. Lesión de tendones de la mano. Explica cómo reparar un tendón.
  3. Dolor en cicatrices de dedos. Explica cómo dar masajes y educar la sensibilidad después de cirugía de la mano.

Lesiones de Poleas y Tendones de la Mano

La mano
La mano
La función de la mano depende de numerosas estructuras, desde piel, grasa, tendón, hueso hasta las poleas y los nervios

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.

La ausencia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco.
Cuerda de arco tendinoso
La imagen muestra una importante limitación funcional debido a la presencia de “cuerda de arco tendinoso”, que impide la flexión del dedo.

La lesión de poleas requiere de una planificación para su corrección. La reconstrucción de poleas es un proceso que se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo, se deben eliminar todos los restos cicatriciales de canal flexor, y lograr una movilidad pasiva completa mediante las artrolisis necesarias. Como condición indispensable para la cirugía, el dedo debe presentar buena sensibilidad, y las lesiones que pudieran haber ocurrido sobre nervios deben estar reparadas.

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se coloca una varilla de silicona de 4-mm de ancho en el futuro canal flexor. Alrededor de ella, de forma anular, se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4.  Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla. La punta de la varilla se fija en la falange distal a los restos de canal flexor, mientas que el cabo proximal, en palma de mano o en muñeca, se deja suelto. El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible según Allgöwer.

Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediatas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema.
Si usted ha sufrido una lesión de un tendón o presenta una cuerda de arco, no dude en pedirnos cita para una valoración.