III Jornada de Reconstrucción de Mama Hospital Universitario La Paz

Jornada de Reconstrucción de Mama

III Jornada de Reconstrucción de Mama en Hospital Universitario La Paz, Madrid. 6 y 7 Noviembre de 2015.

III Jornada de Reconstrucción de Mama Hospital Universitario La Paz |

III Jornada de Reconstrucción de Mama en Hospital Universitario La Paz, Madrid.

6 y 7 Noviembre de 2015.

Reconstrucción de mastectomía: ¿qué técnica es más sencilla?

Reconstrucción de mama
Reconstrucción de mama
¿Cuál es la técnica más sencilla de reconstrucción de mama?

La reconstrucción de mama es un paso que deberían realizar la mayoría de las pacientes que han sufrido cáncer de mama, ya que la reconstrucción ofrece unos beneficios psicológicos y sociales de gran importancia para las pacientes. Sólo en algunas ocasiones, cuando las circunstancias oncológicas lo aconsejen, la reconstrucción debe demorarse .

Una de las cuestiones importantes en reconstrucción de mama es la percepción que las pacientes tienen de las diferentes técnicas de reconstrucción mamaria disponibles. A veces es necesario ampliar la información ya que las pacientes pueden no conocer bien qué implica cada tipo de reconstrucción, ya que no sólo importa el “ahora”, sino también la evolución de los próximos años, debido al  importante aumento de la supervivencia de las pacientes en los últimos años.

De forma general, debemos tener presente que la reconstrucción de la mama con implantes o prótesis no se comporta igual que una cirugía de mama de aumento estético. La gran diferencia se encuentra en la presencia o ausencia de la glándula mamaria. Así pues, en la  reconstrucción de mama ya no queda glándula mamaria,  debido a  se ha quitado por motivo del cáncer. En cambio , en el aumento estético, la glándula está presente, y aunque pueda ser pequeña o estar poco desarrollada, al estar conservada, aporta cierto volumen y protección al implante.

En  la reconstrucción de mama, por tanto, el implante se encuentra menos protegido, la piel es más fina, hay cicatrices distintas que en el aumento estético de mama y además se puede acompañar de radioterapia antes yo después de la intervención de reconstrucción. Todo ello dificulta la utilización de implantes en reconstrucción de mama.

¿Es sencillo utilizar implantes en reconstrucción de mastectomía?

En general cuando las pacientes no han recibido o no van a recibir radioterapia la reconstrucción de mama con implantes es sencilla y da buen resultado, especialmente cuando las mamas son de tamaño moderado o pequeño. Otra indicación  de la reconstrucción con implantes es cuando la paciente tiene una edad avanzada pero solicita la reconstrucción . También cuando la reconstrucción es inmediata y la cirugía del cáncer ha permitido dejar un tejido subcutáneo en cantidad aceptable. Y por último,   está indicada cuando la paciente no quiere cicatrices adicionales, o bien cuando la paciente desea una reconstrucción con implantes porque prefiere una recuperación más rápida.

En todos esos casos, la reconstrucción mamaria se puede realizar con implantes, con una intervención rápida y sencilla, que permite una recuperación en poco tiempo, sobre todo si la paciente no ha recibido radioterapia.

Pero a cambio, la paciente debe asumir que el seguimiento de los implantes es de por vida. ya que, lamentablemente los implantes mamarios no duran para toda la vida. Lo que significa que si se rompen es necesario cambiarlos ya que la silicona puede salir. Ya hemos comentado ésto en otras entradas, puede consultarlo aquí.

Varios estudios recientes han demostrado que en pacientes de reconstrucción de mama con implante mamario, al menos el 30% va a necesitar volver a operarse. Puede leer esta información aquí.

Reconstrucción
Hay técnicas que siendo válidas en la reconstrucción de mama, no pasan la prueba del tiempo, y la paciente se ve obligada a intervenirse con frecuencia.

Es necesario,  por tanto,  realizar controles por medio de ecografía anual desde el 5º año de la intervención. Así pues, una paciente puede que reciba el alta por su proceso oncológico, pero necesite visitar a su cirujano plástico una vez al año y hacerse pruebas, para valorar la integridad y buenas condiciones de los implantes.

¿Qué complejidad tiene la reconstrucción con tejidos propios (DIEP)?

La reconstrucción con microcirugía y colgajo DIEP es más compleja que la reconstrucción con implantes. La reconstrucción con el colgajo DIEP permite utilizar el tejido del abdomen, fundamentalmente grasa y piel, para reconstruir la mama de la forma más natural posible. Tiene como inconveniente que es necesario realizar cirugía en la parte baja del abdomen, aunque algunas pacientes mejorarán estéticamente a ese nivel.

La gran ventaja de la reconstrucción con colgajo DIEP es que una vez terminada la reconstrucción será estable de por vida, y la paciente no necesitará más re-intervenciones o controles por su cirujano plásticoAsí pues, en  aproximadamente entre 1,5 y 2 años,  podrá tener el alta del cirujano con un tejido sano, blando, simétrico con el otro pecho y que permanecerá de por vida.

Reconstrucción de mama
La reconstrucción de mama debe ser duradera para que la paciente no se tenga que re-intervenir varias veces a lo largo de su vida. La reconstrucción con colgajo DIEP es una base excelente a prueba del paso del tiempo.

¿Qué medidas hay que tomar para preparar la intervención?

Hemos evolucionado notablemente en la preparación de la intervención, y cada vez pedimos a las pacientes que participen más de la preparación. En estos momentos estamos realizando las siguientes recomendaciones:

  1. Abandonar por completo el consumo de tabaco.
  2. Suspender tamoxifeno desde dos semanas antes.
  3. Rellenar las reservas de hierro sanguíneo mediante aportes de hierro en ampollas bebibles.
  4. Adquirir medias de compresión mediana para después de la intervención.

¿Qué es la Microcirugía?

Instrumentos quirúrgicos
Instrumentos quirúrgicos
Instrumentos de microcirugía utilizados habitualmente

Todavía me sorprendo cuando leo en algunas páginas web que se ofrecen técnicas de microcirugía para síndromes de compresión nerviosa o microcirugía de tendones. La microcirugía exige una reparación de las estructuras que sólo es posible con técnicas de magnificación visual, o sea, cuando para operar es necesario utilizar microscopio.

Os dejo aquí una entrada con información bastante completa sobre qué es la microcirugía en cirugía reparadora.

Se entiende por microcirugía a aquella disciplina quirúrgica que necesita de la asistencia de magnificación visual por medio del microscopio. La cirugía microvascular se define como la coaptación de estructuras vasculares realizadas bajo aumento de microscopio iluminado. Este término se ha hecho equivalente al de microcirugía reconstructiva cuando se asocia a la trasferencia de colgajos.

Usos de la microcirugía.

Curva de aprendizaje en microcirugía.

Estudios retrospectivos han demostrado que el factor crítico más importante para el éxito de la microcirugía es un elevado nivel técnico. Las mayores tasas de éxito se han logrado tras largas curvas de aprendizaje, pudiendo alcanzar hasta un 96 ó 97% de éxitos al final de las mismas.

Instrumentos.

El microscopio quirúrgico permite magnificación del campo operatorio hasta ×40 aumentos. La ergonomía es de vital importancia y la orientación del campo quirúrgico debe modificarse de acuerdo a la localización anatómica. El material instrumental se fabrica habitualmente de acero inoxidable. Las tijeras de microcirugía que se utilizan para disección son curvas, poseen puntas redondas y un retroceso suave. Las tijeras de microcirugía utilizadas específicamente para la preparación adventicial son rectas y con punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos presentan también retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice y el pulgar. Las pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en especial las del número 5.

Instrumentos de microcirugá
Instrumentos de microcirugía: Clamps microvasculares y porta microquirúrgico.

Para la consecución de las anastomosis microvasculares es necesario el uso de clamps específicos para el tamaño de vasos seleccionados. Los clamps deben mantener ocluido el flujo vascular sin lesionar el vaso. El coagulador bipolar es un instrumento imprescindible para lograr un campo exangüe. Tiene la ventaja de permitir la coagulación de tejidos sólo en el lugar localizado justo entre sus puntas.

El uso del instrumental debe tener lugar en una posición adecuada. Las manos deben reposar estables sobre una superficie y sostener el instrumento suavemente pero con firmeza. Las suturas se encuentran en el rango desde 7-0 hasta 12-0 y van montadas sobre agujas de acero de 3/8 de circunferencia y diámetros entre 30 y 150 μm, siendo la más habitual de 75 μm.

Requerimientos técnicos.

El primer paso consiste en el entrenamiento en laboratorio. Los condicionantes previos para el éxito son la calma y la paciencia. Es necesario que el cirujano pueda concentrarse sin otras obligaciones o interrupciones. Las pausas para el descanso son importantes ya que la fatiga limita la destreza. La planificación es importante para una ejecución adecuada.

El acceso más confortable, las incisiones correctas y la posición del sujeto y del cirujano son importantes. La colocación del colgajo en el lugar receptor debe tener en cuenta la edematización postquirúrgica y el riesgo de sangrado. En general la colocación es más sencilla si tiene lugar antes de realizar las anastomosis, aunque el control del sangrado puede ser más difícil.

Es vital el uso de vasos receptores sanos donde realizar la anastomosis. Los vasos sanos suelen presentar sus envolturas intactas y son fácilmente disecables. Los vasos traumatizados o irradiados suelen ser difíciles de exponer. El estudio de los vasos receptores por medio de angiografía no ha demostrado suministrar información importante siempre y cuando haya pulsos palpables presentes.

Anastomosis microvasculares.

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Técnica de disección microcirugía.

Durante la disección se debe mantener campo exangüe, por medio del uso de clips o coagulación bipolar. Los hematomas perivasculares aumentan el riesgo de vasoespasmo, inflamación local e isquemia de la pared arterial. El sangrado puede lavarse con suero salino además ayuda a mantener un ambiente húmedo y a evitar la desecación de los vasos. Durante el proceso de anastomosis la irrigación suele realizarse con suero heparinizado. Algunos estudios han demostrado que el suero heparinizado no es superior en la prevención de trombosis que el suero salino.

Preparación de los vasos.

Los vasos poseen tres capas. La capa más interna se denomina túnica intima y se encuentra formada por el endotelio apoyado sobre la lámina basal. Por encima se encuentra una capa subendotelial compuesta por tejido conectivo adyacente a la lámina elástica interna, que separa esta capa de la túnica media. La túnica media consiste en tejido muscular liso muy desarrollado en las arterias, a veces imperceptible en las venas. Se encuentra cubierta en su porción externa por una membrana elástica externa, que la separa de la túnica adventicia. Ésta se compone de un tejido areolar que contiene el vasa vasorum, los vasos que se encargan de nutrir al propio vaso.

La clave para la disección vascular es el avance entre el vaso y la vaina que le rodea. Tras seccionar esta vaina el vaso puede disecarse bien por medios romos o afilados. Las ramas pueden ser ligadas o coaguladas según sean de mayor o menor tamaño, respectivamente. Los vasos son disecados hasta lograr una longitud suficiente para la anastomosis con los vasos receptores sanos. Un exceso de longitud puede ser perjudicial ya que puede provocar una rotación o un acodamiento del pedículo. Una disección de longitud insuficiente puede producir la trombosis de las anastomosis por un exceso de tensión. Los vasos deben seccionarse transversalmente evitando la proximidad de válvulas para el caso de las venas.

La túnica adventicia debe ser eliminada de la zona de la anastomosis ya que su interposición en la zona de anastomosis tiene un efecto trombogénico. Su resección se realiza por medio de microtijeras de adventicia. Le eliminación de la adventicia tiene como efecto ventajoso añadido la retirada comitante del sistema nervioso simpático vascular, favoreciendo la vasodilatación. La manipulación vascular tiene un efecto vasoespásmico que puede ser tratado mediante adventiciectomía e irrigación de lidocaína al 2% o bien papaverina 30 mg/ml. La hipovolemia, la hipotermia y el dolor favorecen el vasoespasmo.

Instrumentos quirúrgicos

Todavía no se ha elucidado el orden de reparación más ventajoso. En general se debe comenzar por los vasos que se localicen más profundos. En igualdad de condiciones la reparación de la arteria en primer lugar disminuye el tiempo de isquemia caliente, pero tiene el inconveniente de un mayor sangrado. Por el contrario se puede permitir la oclusión arterial temporal hasta que se termine de realizar la anastomosis venosa. La reparación de una o dos venas no parece tener un efecto beneficioso en la supervivencia de los colgajos.

Los principales fallos en las anastomosis vasculares incluyen:

  1. El rasgado vascular.
  2. El escape sanguíneo.
  3. El estrechamiento vascular.
  4. La sutura de la pared posterior.
  5. La inclusión de la túnica adventicia.

El rasgado de la pared vascular ocurre cuando se realiza la anastomosis bajo un exceso de tensión o cuando la resección adventicial resulta excesiva. El escape sanguíneo ocurre cuando la distancia entre dos suturas es excesiva o cuando se produce el sangrado por alguna rama pequeña próxima a la anastomosis. Los escapes, incluso muy pequeños, producen un trombo que puede obstruir la luz del vaso. El estrechamiento vascular puede ocurrir por suturas con exceso de mordida, por cruce entre diferentes nudos o por suturas continuas excesivamente tensas.

La sutura de la pared posterior es un error técnico que consiste en incluir la pared posterior del vaso en el nudo provocando la oclusión de la luz. Se puede evitar abriendo la luz vascular con las pinzas y manteniéndola irrigada.

Técnica de sutura en microcirugía.

El objetivo es realizar la anastomosis con el mínimo número de suturas que eviten el escape de sangre. La aguja se sostiene con el porta agujas microquirúrgico en la mano dominante, mientras que en la contralateral las pinzas microquirúrgicas sostienen el vaso cogido sólo la adventicia. La mordida en la pared vascular viene determinada por el grosor de la pared, de la aguja y del hilo. Como regla general la distancia entre dos suturas debe ser la misma que la distancia de la mordida. El nudo debe ser doble para a continuación terminarlo con una vuelta inversa sencilla. La tensión del nudo debe vigilarse visualmente y debe terminar cuando las dos paredes vasculares se tocan.

  • Sutura termino-terminal interrumpida. Es el tipo de sutura más frecuente y se puede utilizar tanto en arterias como en venas. En primer lugar se sutura la pared posterior, procediendo seguidamente a suturar a ambos lados alternativamente hasta finalmente alcanzar la porción más anterior. Esta técnica permite siempre visualizar la pared posterior.
  • Sutura término-lateral. Se utiliza cuando se considera que el vaso receptor debe permanecer en continuidad, o bien cuando se evidencia una gran discrepancia de tamaños. Este tipo de anastomosis requiere una preparación especial del vaso receptor. Se colocan clamps tanto proximal como distalmente a la zona seleccionada para la anastomosis. Se retira la adventicia y se realiza la arteriotomía longitudinal mediante la resección de un segmento mínimo de la pared vascular. Los vasos se colocan en posición mediante dos suturas en los extremos opuestos de la anastomosis. Seguidamente se procede a la sutura de la pared posterior, que es más difícil de controlar y después se sutura la pared anterior.

El tiempo de isquemia hasta la restauración del flujo vascular no ha demostrado ser un factor estadísticamente significativo en el éxito de la transferencia microvascular de tejidos. Existe evidencia experimental de que la perfusión tisular con solución heparinizada disminuye la lesión por isquemia/reperfusión (I/R), sin embargo no se observado ninguna repercusión clínica de este hecho.

Resultado de sutura en microcirugía.

La permeabilidad de las anastomosis vasculares se comprueba de diferentes maneras: sangrado activo distal a la anastomosis, presencia de pulso transversal, relleno vascular y prueba de patencia. Normalmente las anastomosis arteriales obstruidas presentan un pulso longitudinal y el segmento distal a la anastomosis aparece vacío.

Cuando la anastomosis venosa se encuentra obstruida se produce un sangrado excesivo del colgajo en zonas que previamente nos sangraban y se acompaña de un cambio de color, a más oscuro en la vena distal a la anastomosis, mientras que la vena proximal a la anastomosis permanece vacía. El paso directo de sangre a través de una anastomosis puede ser evaluado por medio del test de patencia. Éste debe realizarse con gran delicadeza para no lesionar la capa íntima. Consiste en ocluir la arteria distal a la anastomosis con una pinza mientras se exprime el segmento hacia distal con otra pinza. Al liberar la pinza proximal puede comprobarse el relleno de sangre. De igual manera pero en sentido inverso puede evaluarse la anastomosis venosa.

En cuanto a la monitorización clínica del tejido transferido, se incluyen la observación del color, relleno capilar, sangrado y volumen del tejido.

Si necesita consultar sobre un problema reconstructivo que pueda requerir de microcirugía, no dude en contactar con nosotros.