Los Tractores No Son Juguetes. Traumatismos Severos del Pie.

Tractor

Quizás uno de los asuntos que más desolado me deja cada verano son las lesiones por tractores en niños. Y con este post quiero tratar de concienciar a los adultos de lo siguiente:

Los tractores no son juguetes

Con la llegada del verano, muchos niños acuden de visita veraniega al campo y a los pueblos. Allí se ven expuestos a diferentes situaciones no habituales, entre las cuales está el contacto con los tractores.

Los tractores son vehículos catalogados en el área de vehículo industrial, que alcanzan velocidades pequeñas pero con muchísima potencia y peso. Su diseño no tiene en cuenta medidas de seguridad pasiva.

Lamentablemente cada año nos encontramos en la puerta de urgencias con niños que han tenido un accidente de tráfico con un tractor. Normalmente se deben a aplastamientos muy severos, a veces con amputación y pérdida del riego sanguíneo, con el consiguiente riesgo de gangrena.

Además hay que tener en cuenta que las ruedas de los tractores suelen tener una altísima contaminación por estiércol, escombros y heces de animales. Esto complica enormemente cualquier lesión causada por estos vehículos.

En ocasiones como resultado de un juego o una actividad lúdica, hemos tenido la desafortunada ocasión de atender niños accidentados por tractor. Es frecuente además los vehículos estén funcionando, por lo que suelen acompañar la responsabilidad de un adulto.

Las lesiones más típicas son la amputación, fractura, lesión cutánea extensa, amputación de dedos, lesión de los tendones, lesión de nervios y finalmente y más grave, la lesión de las arterias y consiguiente isquemia y necrosis.

La solución quirúrgica para los casos de aplastamiento por tractor suele ser muy compleja.

El propio día de la lesión hay que determinar qué parte de la lesión se puede recuperar con técnicas de microcirugía y qué parte debe esperar a la observación. Normalmente se necesitan varios días e incluso semanas para que las lesiones de los tejidos blandos se delimiten y podamos valorar de forma segura qué partes de la piel, tendones, nervios, huesos o músculos se van a gangrenar y habrá que quitar.

Si nuestra intención es reconstruir y disminuir al máximo los requerimientos de amputación, lo habitual es necesitar varios desbridamientos seguidos de la cobertura de heridas con piel de otra parte del cuerpo, en forma de injertos o colgajos microquirúrgicos.

Este gesto se debe acompañar de estabilización de los huesos, bien de forma definitiva si hay fracturas, o bien de forma temporal si sólo es para proteger la reconstrucción y la posición funcional del pie. Nosotros solemos utilizar fijadores externos para cuidar la posición del pie y evitar el pie equino, manteniendo la flexión dorsal del pie en 90º.

A veces, lamentablemente no queda más remedio que ampiutar el pie destruido.

 

Por favor, no deje que los niños se acerquen o monten a los tractores. No son juguetes, son vehículos industriales.

La Grandeza de la Colaboración Humana

Determinación

La vuelta de vacaciones en agosto me ha sorprendido por el notable incremento de lesiones traumáticas en la mano y el número de amputaciones que hemos atendido. Todavía estamos en una fase muy aguda de alguno de ellos. Me acordaré muchos años de esta noche. Sin esperarlo, hemos realizado una de las intervenciones que más sorpresa genera en la gente. En un accidente de moto un paciente ha sufrido la amputación de un brazo. Si, si, el brazo estaba fuera del cuerpo. Pero en seis horas hemos conseguido devolverlo al paciente y hacer que la circulación de la sangre volviera a funcionar. Hemos hecho un reimplante.

SAMUR
Accidente de tráfico en Madrid. Atención médica inmediata por el SAMUR.

Para mí, este es un de los mayores avances que hemos tenido en cirugía, y no es precisamente de los últimos años. El primer reimplante de la historia lo realizó el Dr. Malt en el año 1965!

¿Y qué pasa con estos reimplantes o los brazos amputados?

Normalmente se consideran muy lesionados para reimplantarlos, y la cantidad de maniobras quirúrgicas que se necesita para reimplantarlo es muy amplio. Hay que reparar huesos, nervios, tendones, músculos, arterias y cuantas más venas mejor. Pero creo que más importante todavía, hay que decidir cómo van a trascurrir las cosas y predecir por dónde se puede complicar el paciente.

Ayer la actuación superó notablemente mis expectativas. El traslado de la parte amputada y del paciente al hospital fue rápido y seguro. La estabilización y valoración del paciente a su llega al hospital fue muy efectiva. Los compañeros con los que trabajamos durante la noche habían entendido cuáles eran las necesidades reconstructivas del paciente, y la comunicación fue eficaz porque todos estábamos en modo escucha.

Así el paciente pudo recibir una osteosíntesis super-estable, se repararon los nervios y músculos y venas. La mano recibió la primera bocanada de sangre a 5 horas tan solo después de haberse desprendido del paciente. Creedme que es un tiempo fantásticamente corto. Esos tiempos se deben también a un excelente trabajo del equipo de SAMUR que atendió al paciente y lo trasladó a nuestro centro.

¿Cuál fue el secreto del éxito de anoche? Estoy convencido de que la mezcla de dos componentes: excelencia + escucha.

Nuestra determinación fue intentar devolver la integridad física a del paciente. Por eso, una vez descartado que el paciente estuviera en peligro, comenzamos a planificar el reimplante del brazo amputado, las lesiones asociadas y las necesidades futuras.

Determinación

¿Pero entonces, no todo termina ahí?

No sólo es que haya que hacer el reimplante, es que hay que predecir las necesidades futuras y uno de los aspectos más complicados de la interacción tanto humana como profesional es intentar visionar cómo va a trascurrir la cirugía, cómo van a actuar los demás compañeros y como va a evolucionar el reimplante.

¿Y de verdad esos reimplantes funcionan, sirven para algo?

Los reimplantes de extremidad superior se ven recompensado a varios niveles. En primer lugar es importante para mantener la imagen corporal, y por tanto, el reimplante tiene un impacto cosmético y psicológico sobre los pacientes. En segundo lugar, a nivel funcional las revisiones de casos de reimplante frente a revisión de amputación arrojan un balance a favor de los reimplantes. La revisión de casos más larga ha sido publicada por Graham. En su trabajo, se documentaron 22 reimplantes de mano y brazo y 22 pacientes que se trataron mediante revisión de amputación y prótesis a niveles similares. Como resultado se observaron resultados funcionales superiores en el grupo de reimplante frente al grupo de protetización. Incluso los pacientes con lesión avulsiva presentaron mejores resultados funcionales.

La cirugía más frecuentes después un reimplante es la cirugía de tendones.

He revisado los casos que he intervenido desde 2006 hasta 2012, y casi la mitad de los pacientes necesitaron revisión delos tendones para mejorar el movimiento. La siguiente más frecuente fue la cirugía de articulaciones para quitar cicatrices y permitir el mayor rango de movilidad posible. Hasta el momento, de los mas de 60 pacientes en los que he hecho reimplante sólo 1 no estaba contento y me pidió que se lo quitara.

En cualquier caso siempre merece la pena ir a la cirugía secundaria ya que la función que se puede sacar de las partes reimplantadas es enorme!

Si se encuentra en una situación parecida a esta o conoce alguien que ha sufrido este tipo de lesión no dude en llamarnos para solucionar el caso.

Nuestra experiencia acumulada y los resultados excelentes que estamos observando nos animan a seguir ayudando a los pacientes que sufren la amputación de un brazo. Lea un testimonio directo sobre el tema AQUÍ.

Referencia: Graham B, Adkins P, Tsai TM, et al. Major replantation versus revision amputation and prosthetic fitting in the upper extremity: a late functional outcomes study. J Hand Surg [Am] 1998;23A:783–91