¿Cómo es la recostrucción con tejidos propios?

La reconstrucción de mama con DIEP y tejidos propios por medio de técnicas de microcirugía utilizando tejido abdominal (TRAM, DIEP o SIEA) se ha mejorado notablemente desde los años ´80 hasta la actualidad. La microcirugía consiste en la aplicación de un microscopio óptico para la magnificación de la cirugía en campo muy pequeño. Pero no toda la intervención se realiza utilizando microscopio.

La reconstrucción mamaria microquirúrgica consiste en varios pasos. En primer lugar se establece cuál es la resección de tumor de mama, o bien se define el defecto que hay que reconstruir. Seguidamente se preparan las arterias y venas que discurren por el pecho, justo detrás de la costilla, esta vez bajo visión de aumento con gafas especiales. Después se extrae el tejido, generalmente grasa y piel del abdomen, junto con sus arterias y sus venas, que se unen a las arterias y venas del pecho, esta vez sí, con microscopio de magnificación entre ×15 y ×25 aumentos. Esta es una de las partes más delicadas de la intervención.

La sutura de los vasos debe ser muy limpia y poco traumática bajo el aumento del microscopio. En el video se muestra la técnica de sutura de los vasos (anastomosis). Se puede observar también que el movimiento natural propio de la respiración a veces modifica el campo de visión. Las suturas se realizan con hilos muy finos, menores en diámetro que un cabello, y su ejecución requiere gran entrenamiento. Las tasas de éxito de las anastomosis son elevadas, mayores del 90%. Sin embargo a veces es necesario complementar la salida de sangre a alguna vena del brazo, para mayor seguridad de la reconstrucción. En este sentido tenemos una gran experiencia, con datos publicados que puedes consultar aquí. Una vez terminada la sutura de los vasos,  se da forma a la grasa y la piel de tal forma que quede lo más simétrica posible a la del otro lado. El abdomen se completa con un cierre similar al de una abdominoplastia estética.

La reconstrucción de mama por medio de microcirugía es más laboriosa que otras técnicas, exige más tiempo de recuperación y se acompaña de una cicatriz adicional en el abdomen.  A cambio permite la reconstrucción “de por vida” de las pacientes tras mastectomía por cáncer de mama, y está especialmente indicado cuando las pacientes han recibido radioterapia. Es la reconstrucción más parecida a una mama natural, y suele ser la favorita de las pacientes, que ven como el resultado mejora con el tiempo.

 ¿Cómo se extrae el tejido del abdomen u otros lugares para realizar la reconstrucción mamaria?

El tejido abdominal es el ideal para la reconstrucción mamaria, ya que es el que más se parece en su composición, consistencia, tacto, y color a la mama original. Además es un tejido fácilmente moldeable, y podemos darle una forma cónica conforme al tallado que más nos interese para conseguir el volumen y forma adecuadas y más parecidas a la mama contralateral.

La grasa abdominal se nutre por arterias y venas que vienen de la ingle y del tórax, y gracias a ella podemos diseñar un “colgajo” de piel y grasa que se nutra por dichos vasos. Habitualmente se diseñan las incisiones en forma ovalada entre el ombligo y el pubis. Las incisiones de piel, además deben circunferenciar el ombligo. El ombligo no cambia de lugar porque su base está fija. La incisión de la piel se completa descendiendo hasta el plano de la fascia superficial. A ese nivel, se hace un pequeño bisel para regularizar el perfil, de tal forma que no haya hundimientos en la cicatriz.

El drenaje venoso de los colgajos es muy importante para una correcta circulación sanguínea por el colgajo reconstructivo
El drenaje venoso de los colgajos es muy importante para una correcta circulación sanguínea por el colgajo reconstructivo

Terminada la disección de piel y grasa, identificamos las arteriolas que nutren el tejido, y las disecamos en su máxima longitud, por medio de técnicas de disección vascular, en la que vamos ligando las ramas laterales. Tal disección progresa en sentido caudal (hacia abajo) hasta llegar a la zona de la ingle, donde identificamos los vasos principales, que se denominan vasos epigástricos inferiores profundos. Normalmente en la grasa solemos también identificar la vena epigástrica inferior superficial, que a veces necesitamos preparar para conseguir una salida (drenaje venoso) de la sangre.

La técnica de disección de los vasos debe ser respetuosa con los tejidos. Habitualmente no “cortamos” los músculos ni los nervios que acompañan a esos vasos, sino que los separamos de los tejidos, de tal manera que la cirugía es menos molesta para las pacientes. La disección además conserva los nervios “motores” que preservan la función del músculo recto abdominal.

La disección de los vasos necesita de la apertura de las fascias del abdomen que rodean al músculo recto anterior. Una vez finalizada, la fascia se puede reparar fácilmente con suturas en U y complementar con suturas contínuas.

Para cerrar la piel, es necesario realizar un poco más de disección, entre la fascia del abdomen y la grasa, en sentido craneal (hacia arriba) por la línea media, de tal manera que la piel y la grasa que se encuentran por encima del abdomen se separen de la fascia y las podamos estirar hacia abajo. Así se puede estirar el borde de disección que estaba junto al ombligo y hacerlo llegar hasta la línea del vello en el pubis. La cicatriz por tanto del abdomen quedará a nivel del pubis. En este sentido, la cicatriz resultante es similar a una cicatriz de abdominoplastia. El ombligo, sin cambiar de lugar, se marca entonces en la piel, de tal forma que podamos realizar una incisión para que salga en el lugar que le corresponda. El resultado de la abdominoplastia suele ser excelente, pero la apariencia va a depender en gran medida de la altura a la que esté el ombligo. Cuanto más separado esté el ombligo del pubis, mejor resultado aparente tendrá la paciente.

Diseño de colgajos abdominales y cierre abdominal
El tejido abdominal entre el ombligo y el pubis se puede utilizar para reconstruir una mama. Los colgajos abdominales como el DIEP o el TRAM permiten la reconstrucción de la mama con el tejido más parecido a una mama natural. Para cerrar la herida de la zona donante de tejidos, hay que realizar una técnica de abdominoplastia, con avance del colgajo y cierre de la herida lo más abajo posible, cerca del pubis, para que la cicatriz sea lo menos visible. Alrededor del ombligo también es necesario realizar una pequeña cicatriz para conservar su posición normal.

Si la pacientes no tuviera suficiente cantidad de tejido como para reconstruir una mama o las dos (en casos excepcionales), se tendría que recurrir a otra fuente de tejidos, como por ejemplo la cara interna del muslo o los glúteos. La reconstrucción con tejido de la cara interna del muslo permite una recuperación muy rápida, pero tiene el inconveniente de que hay poco tejido disponible, por lo que sólo se recomienda en pacientes con pecho muy pequeño. Las cicatrices quedan en la cara interna del muslo e ingle. La zona glútea permite reconstrucciones más grandes, aunque la cirugía puede ser más larga debido a los cambios en la posición y a una disección más larga también. Las cicatrices quedan escondidas bajo la ropa interior.

¿Qué medidas hay que tomar para preparar la intervención?

Hemos evolucionado notablemente en la preparación de la intervención, y cada vez pedimos a las pacientes que participen más de la preparación. En estos momentos estamos realizando las siguientes recomendaciones:

  1. Abandonar por completo el consumo de tabaco.
  2. Suspender tamoxifeno desde dos semanas antes.
  3. Rellenar las reservas de hierro sanguíneo mediante aportes de hierro en ampollas bebibles.
  4. Adquirir medias de compresión mediana para después de la intervención.