Lesiones Degenerativas del Pulgar

Rizartrosis
Rizartrosis
Las lesiones del pulgar de causa degenerativa son bastante frecuentes. La rizartrosis es la que más vemos en consulta.

Las quejas por dolor en el dedo pulgar se pueden deber a diferentes causas. Una de las más frecuentes es la artritis de la articulación de la base del pulgar, también conocida como rizartrosis.

La degeneración de la articulación de la base del pulgar se debe a una laxitud de los ligamentos, si bien en algunos casos también se puede deber a una forma particular del hueso metacarpiano. La laxitud de los ligamentos permite que el metacarpiano no se encuentre completamente alineado sobre la articulación, creando zonas de roce en la articulación, que se hace más dolorosa al coger peso o realizar esfuerzos.

En los casos más tempranos de rizartrosis, en los que la superficie de la articulación está conservada, es posible reconstruir los ligamentos utilizando para ello un tendón cercano. Con ello se logra reposicionar (re-suspender) la articulación a su lugar original, y se suele frenar el desgaste, evitando en dolor.

Cuando la articulación se encuentra dañada, es necesario quitar uno de los huesos con los que roza el pulgar: el hueso trapecio, y la intervención se denomina trapeciectomía. Después de una trapeciectomía los síntomas dolorosos suelen ceder.

La trapeciectomía se puede realizar con anestesia del brazo, en régimen de media estancia, y puede acompañarse o no de reconstrucción de ligamentos. Los pacientes suelen mejorar del dolor, pueden realizar más actividades, pero a veces notan una  pérdida de fuerza.

Movimientos de pulgar en primates.
La oposición de pulgar nos ha permitido el desarrollo como especie. Mientras que en primates no humanos la mano permanece en posición de flexión extrínseca y pulgar que no logra la misma superficie de contacto ni rango articular en la oposición

Otra de las lesiones degenerativas más frecuentes en el pulgar es la lesión de su tendón extensor. El tendón extensor del pulgar, conocido en términos médicos como extensor pollicis longus se encuentra expuesto a diferentes patologías que pueden producir su rotura, lo que impide extender y elevar el pulgar.

La rotura más típica del tendón extensor del pulgar se debe a la artritis reumatoide, en la que los efectos inflamatorios de la enfermedad, unida al tratamiento con corticoides y antiinflamatorios, favorece la rotura del tendón. Otro motivo frecuente es la rotura por roce tras una fractura de hueso radio. También se pueden producir roturas espontáneas que limitan la extensión interfalángica del pulgar. Finalmente pueden ocurrir lesiones del tendón por traumatismos o por corte con cuchillo en accidentes caseros.

La rotura de tendón extensor del pulgar tiene buena solución siguiendo ciertas pautas conocidas. En caso de que la lesión se deba a un traumatismo o corte, el tendón se puede reparar directamente, cuidando la rehabilitación postoperatoria.

En el caso de roturas que no han sucedido tras un traumatismo, suele ser necesario utilizar un tendón cercano que sustituya al tendón dañado, mediante una transferencia tendinosa. Esto se debe a que las lesiones atriccionales desgastan el tendón en una longitud considerable, y ya no es posible unir los extremos. Se trata de una intervención con mínimas incisiones que se realiza en régimen ambulatorio, anestesiando el brazo, y el paciente puede dormir en su domicilio.

Uso del dedo pulgar
El uso de los pulgares depende de la estabilidad de la columna del pulgar.

Posteriormente es necesario proteger la reconstrucción con férula, para iniciar la rehabilitación suave transcurridas unas semanas. Los resultados suelen ser excelentes, logrando la recuperación casi completa del movimiento.

Laceraciones de Tendones de la Mano

Lesiones de mano
Lesiones de mano
Los movimientos finos de la mano se ven afectados en las lesiones de tendones flexores debido a su relación importante con los músculos lumbricales de la mano.

Uno de los problemas tratados con más frecuencia  en cirugía de la mano son las secciones de los tendones flexores. El movimiento fino de la mano depende de forma importante de los tendones flexores, ya que se encuentran en íntima relación con los músculos lumbricales. Los tendones flexores se suelen dañar en traumatismos severos de la mano, así como por laceración o sección por instrumentos cortantes como cuchillos.

Los tendones flexores en los dedos se encuentran localizados en el  canal flexor y se rodean de importantes estructuras formadas por fibras paralelas y oblicuas que se denominan  poleas y que se encargan de mantener el momento de fuerza del tendónLas laceraciones de tendones flexores cuando ocurren en los dedos pueden tener lugar a dos niveles:

  1. En la sección de flexor en zona I la lesión ocurre distal a la inserción del tendón flexor superficial, por lo que sólo se corta el tendón flexor profundo.
  2. La sección de flexor en zona II ocurre proximal a la inserción del flexor superficial, por lo generalmente se acompañan la lesión de flexor superficial y profundo. La sección de flexor en zona II tiene peor pronóstico funcional ya que es más frecuente la formación de cicatrices entre los tendones y con las poleas, siendo más frecuente la necesidad de realizar tenolisis y artrolisis.
La sección de un tendón flexor es una indicación de cirugía urgente. La reparación de los tendones flexores, conocida como tenorrafia, idealmente debe realizarse de forma inmediata, o al menos antes de las siguientes 48 horas.  Cuando no se realiza la reparación tendinosa, puede tener lugar una  retracción de los cabos de sección creando un defecto, en el que el organismo comienza un proceso de cicatrización, por lo que se pierde el espacio natural por el que discurre el tendón. Además el cabo proximal se acorta y cada vez resulta más dificultosa su reparación.

La reparación de los tendones flexores debe realizarse cómodamente por un abordaje amplio. En algunas ocasiones, los pacientes se sorprenden, ya que la herida inicial era mínima. Los objetos corto-punzantes pueden producir lesiones muy extensas en profundidad a través de heridas muy pequeñas. Para una correcta exploración quirúrgica de la herida es necesario realizar un abordaje estándar tipo Brunner y diagnosticar otras posibles lesiones como las de los nervios o las arterias colaterales.

 Una vez identificada la zona de lesión del tendón flexor es necesario recuperar los cabos de sección. Normalmente el propio mecanismo de lesión abre una zona del canal flexor por el cual realizar la reparación. En cualquier caso, si no hubiera espacio suficiente para realizar la reparación, es necesario realizar una pequeña apertura en el canal flexor, siempre preservando las poleas más importantes, como son la A2 y la A4.

Lesiones de tendones

Flexionando la punta del dedo generalmente se identifica el cabo distal, mientras que para recuperar el cabo proximal es necesario flexionar la articulación metacarpofalángica, la muñeca y a veces exprimir distalmente la musculatura flexora del antebrazo. Cuando estas maniobras no son exitosas, es necesario realizar una pequeña apertura en la palma de la mano. Por allí se recupera el tendón, se pasa una sonda de silicona (tipo sonda urinaria pediátrica) hacia la punta del dedo y se sutura el cabo proximal a la sonda. Al tirar de la sonda desde la herida original se traslada el cabo proximal del tendón hacia la zona de lesión, y se puede entonces iniciar la tenorrafia.

 Los cabos se preparan para su reparación sosteniéndolos mediante una aguja cruzada entre polea y tendón. Siempre se debe evitar la manipulación de la punta de los cabos para no empeorar su calidad. La reparación debe realizarse utilizando sutura con aguja cilíndrica, con al menos 6 cabos que crucen la tenorrafia. Nuestra sutura preferida es la de tipo Kessler  con polipropileno 4/0 acompañada de 2 puntos de sutura en forma de U y finalmente una sutura epitendinosa continua de polipropileno 6/0 descrita por Silfverskiöld.
 
Al finalizar la reparación conviene verificar que la tenorrafia puede desplazarse cómodamente por el interior del canal flexor. Una reparación de tendón de calidad dudosa debe repetirse ya que con gran diferencia lo más probable es que se rompa durante la fase de rehabilitación.

La fase de rehabilitación debe ser supervisada por el cirujano responsable ya que la rotura accidental de la tenorrafia durante la rehabilitación constituye una urgencia que debe tratase de igual manera que la lesión original.

Si usted ha sufrido una lesión de tendón flexor, no dude en contactar con nosotros para una valoración.

Protocolo de Rehabilitación Tras Reconstrucción de Tendones Flexores

Tendones flexores
Este post trata sobre tendones flexores. Si Ud. quiere información sobre tendones extensores pulse AQUÍ.
La rehabilitación de los tendones flexores tras una laceración o sección, o tras una reconstrucción de poleas requiere de un cuidado muy especial. En este post vamos a dar información sobre una serie de ejercicios que facilitan la recuperación después de una reparación de tendones flexores.

¡AVISO!

Durante el periodo de rehabilitación de un tendón (12 primeras semanas) no debe:

  1. Dejar el dedo inmovilizado, ya que la cicatriz interna formará adherencias.
  2. Comprobar “qué fuerza” es capaz de hacer, como por ejemplo con un dinamómetro, ya que este tipo de comprobaciones suele finalizar cuando se rompe la tenorrafia que está en fase de cicatrización.

Las reparaciones de tendones  se denominan técnicamente como tenorrafias. Existen diferentes maneras de realizar las tenorrafias, con diferentes resistencias. No todas las tenorrafias son igual de resistentes, por lo que hay que tener en cuenta cómo está hecha una tenorrafia antes de plantear el modo en que se va a realizar la rehabilitación.La información sobre la técnica que se ha empleado para realizar la tenorrafia y el tipo de hilo de sutura del tendón debe constar en el informe médico de la intervención, para que así el paciente pueda ser valorado por el resto de los profesionales.

Según los trabajos ya clásicos de Strickland, las tenorrafias más resistentes son las de 6 cabos suplementadas con sutura epitendinosa contínua. Los hilos más frecuentemente utilizados son 4/0 para la reparación y 6/0 para la sutura epitendinosa. La reparación de tendón puede realizarse de muchísimas formas.

La técnica más extendida es la tenorrafia de Kessler-Tajima, que aporta dos cabos de sutura. Después se debe complementar con 4 cabos más, utilizando por ejemplo 2 puntos en “U”. La sutura epitendinosa puede ser una contínua simple, aunque nosotros preferimos la sutura de Silfverskiöld porque reduce en grosor de la reparación y parece facilitar el deslizamiento dentro del canal flexor.

Los tres aspectos  que hay que tener en cuenta durante la rehabilitación de tendones flexores son:
  1. No superar la resistencia de la tenorrafia. Los ejercicios deben ser suaves, y el paciente y el fisioterapeuta deben conocer la técnica empleada en la reparación quirúrgica. No se deben extender los dedos después de un tenorrafia para no romperla. Para ello utilizamos la férula tipo Durán, que limita la extensión global de los dedos.
  2. Extender correctamente la articulación interfalángica proximal de los dedos después de la intervención. Aunque parece contrario a la intuición, es quizás el gesto más importante para evitar la rigidez de los dedos. Para extender la articulación interfalángica proximal sin romper la tenorrafia se debe colocar una férula de Durán en flexión de articulaciones metacarpofalángicas (70º) y de la muñeca (30º) como muestra la imagen debajo.

    Ferula Duran
    Férula de Durán permite extender la articulación interfalángica proximal. Dado que mantiene la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas en flexión leve, la reparación del tendón no se somete a una fuerza excesiva.
  3. Realizar los  ejercicios de forma progresiva. Durante las tres primeras semanas realizar de forma pasiva la flexión y extensión de todos los dedos en todo el rango posible de movimiento que permita la férula.

La férula se puede retirar después de 3 semanas, y se pueden iniciar entonces los ejercicios activos asistidos, en los que el paciente cierra el puño mientras se ayuda con la otra mano a cerrar. Este y los dos siguientes  ejercicios pueden prolongarse durante tres semanas.

Es muy interesante acompañar el cierre de puño con un ejercicio de movimiento pasivo tipo Moberg en el que al flexionar la muñeca los dedos se extienden pasivamente, y por contra la extender la muñeca los dedos se flexionan cerrando el puño muy suavemente. En el siguiente video podéis ver los movimientos tipo Moberg:

Los ejercicios deben realizarse de forma más intensiva por la mañana, ya que el reposo nocturno aumenta el edema y dificulta el movimiento. El ejercicio debe comenzar por una fase de calentamiento, de aproximadamente 10 minutos, sumergiendo la mano en agua tibia con sal. Después los ejercicios se deben realizar durante 40 minutos. El resto del día conviene realizar múltiples repeticiones, entre 20 y 100 veces cada hora, según la tolerancia al dolor, para no perder lo ganado durante la mañana.

Finalmente, el ejercicio de cerrar el puño pasivamente con la otra mano, y soltarlo mientras se mantiene el puño cerrado activamente también ayuda a flexibilizar los dedos.

Después de seis semanas de ejercicios asistidos, puede continuar con ejercicios de flexión activa de dedos y cierre de puño, sin ayuda de la otra mano pero sin resistencia, es decir, sin pelota ni otros elementos en la palma de la mano!! Son los mismos ejercicios que antes, pero sin ayudarse con la otra mano, y que se deben practicar durante seis semanas más.

Los ejercicios activos contra resistencia deben evitarse hasta transcurridas 12 semanas desde la lesión. Hasta entonces, los ejercicios deben realizarse de forma progresiva y controlada.

Una inmovilización prolongada, un ejercicio muy brusco, un cierre de puño activo contra resistencia, el tabaco, los corticoides, un traumatismo muy severo y una pobre técnica quirúrgica pueden contribuir al fracaso de la reparación del tendón. Normalmente las reparaciones de tendones requieren incisiones amplias en la piel. No es frecuente reparar el tendón con buena calidad por una incisión pequeña.

El fracaso puede ocurrir por rotura del tendón o por adherencia del tendón. La rotura de una tenorrafia es una emergencia, y requiere de intervención quirúrgica inmediata. Las adherencias de tendones se diagnostican más allá de las 8 semanas, y suelen necesitar reintervención pero no constituyen una urgencia quirúrgica.

Estructura desmoronándose

No dude en contactar con nosotros si se le ha complicado una lesión de tendón flexor.

Muchas veces observamos que los pacientes tienen poca información o no la han entendido bien en los primeros días tras la intervención. Para mejorar la comunicación con el médico que le atiende, recomendamos también leer nuestro post para preparar la visita médica.

Otras entradas sobre tendones y cirugía de mano:

  1. Lesión de poleas y tendones. Explica cómo las poleas afectan la excursión de los tendones d ela mano.
  2. Lesión de tendones de la mano. Explica cómo reparar un tendón.
  3. Dolor en cicatrices de dedos. Explica cómo dar masajes y educar la sensibilidad después de cirugía de la mano.

La Grandeza de la Colaboración Humana

Determinación

La vuelta de vacaciones en agosto me ha sorprendido por el notable incremento de lesiones traumáticas en la mano y el número de amputaciones que hemos atendido. Todavía estamos en una fase muy aguda de alguno de ellos. Me acordaré muchos años de esta noche. Sin esperarlo, hemos realizado una de las intervenciones que más sorpresa genera en la gente. En un accidente de moto un paciente ha sufrido la amputación de un brazo. Si, si, el brazo estaba fuera del cuerpo. Pero en seis horas hemos conseguido devolverlo al paciente y hacer que la circulación de la sangre volviera a funcionar. Hemos hecho un reimplante.

SAMUR
Accidente de tráfico en Madrid. Atención médica inmediata por el SAMUR.

Para mí, este es un de los mayores avances que hemos tenido en cirugía, y no es precisamente de los últimos años. El primer reimplante de la historia lo realizó el Dr. Malt en el año 1965!

¿Y qué pasa con estos reimplantes o los brazos amputados?

Normalmente se consideran muy lesionados para reimplantarlos, y la cantidad de maniobras quirúrgicas que se necesita para reimplantarlo es muy amplio. Hay que reparar huesos, nervios, tendones, músculos, arterias y cuantas más venas mejor. Pero creo que más importante todavía, hay que decidir cómo van a trascurrir las cosas y predecir por dónde se puede complicar el paciente.

Ayer la actuación superó notablemente mis expectativas. El traslado de la parte amputada y del paciente al hospital fue rápido y seguro. La estabilización y valoración del paciente a su llega al hospital fue muy efectiva. Los compañeros con los que trabajamos durante la noche habían entendido cuáles eran las necesidades reconstructivas del paciente, y la comunicación fue eficaz porque todos estábamos en modo escucha.

Así el paciente pudo recibir una osteosíntesis super-estable, se repararon los nervios y músculos y venas. La mano recibió la primera bocanada de sangre a 5 horas tan solo después de haberse desprendido del paciente. Creedme que es un tiempo fantásticamente corto. Esos tiempos se deben también a un excelente trabajo del equipo de SAMUR que atendió al paciente y lo trasladó a nuestro centro.

¿Cuál fue el secreto del éxito de anoche? Estoy convencido de que la mezcla de dos componentes: excelencia + escucha.

Nuestra determinación fue intentar devolver la integridad física a del paciente. Por eso, una vez descartado que el paciente estuviera en peligro, comenzamos a planificar el reimplante del brazo amputado, las lesiones asociadas y las necesidades futuras.

Determinación

¿Pero entonces, no todo termina ahí?

No sólo es que haya que hacer el reimplante, es que hay que predecir las necesidades futuras y uno de los aspectos más complicados de la interacción tanto humana como profesional es intentar visionar cómo va a trascurrir la cirugía, cómo van a actuar los demás compañeros y como va a evolucionar el reimplante.

¿Y de verdad esos reimplantes funcionan, sirven para algo?

Los reimplantes de extremidad superior se ven recompensado a varios niveles. En primer lugar es importante para mantener la imagen corporal, y por tanto, el reimplante tiene un impacto cosmético y psicológico sobre los pacientes. En segundo lugar, a nivel funcional las revisiones de casos de reimplante frente a revisión de amputación arrojan un balance a favor de los reimplantes. La revisión de casos más larga ha sido publicada por Graham. En su trabajo, se documentaron 22 reimplantes de mano y brazo y 22 pacientes que se trataron mediante revisión de amputación y prótesis a niveles similares. Como resultado se observaron resultados funcionales superiores en el grupo de reimplante frente al grupo de protetización. Incluso los pacientes con lesión avulsiva presentaron mejores resultados funcionales.

La cirugía más frecuentes después un reimplante es la cirugía de tendones.

He revisado los casos que he intervenido desde 2006 hasta 2012, y casi la mitad de los pacientes necesitaron revisión delos tendones para mejorar el movimiento. La siguiente más frecuente fue la cirugía de articulaciones para quitar cicatrices y permitir el mayor rango de movilidad posible. Hasta el momento, de los mas de 60 pacientes en los que he hecho reimplante sólo 1 no estaba contento y me pidió que se lo quitara.

En cualquier caso siempre merece la pena ir a la cirugía secundaria ya que la función que se puede sacar de las partes reimplantadas es enorme!

Si se encuentra en una situación parecida a esta o conoce alguien que ha sufrido este tipo de lesión no dude en llamarnos para solucionar el caso.

Nuestra experiencia acumulada y los resultados excelentes que estamos observando nos animan a seguir ayudando a los pacientes que sufren la amputación de un brazo. Lea un testimonio directo sobre el tema AQUÍ.

Referencia: Graham B, Adkins P, Tsai TM, et al. Major replantation versus revision amputation and prosthetic fitting in the upper extremity: a late functional outcomes study. J Hand Surg [Am] 1998;23A:783–91

Lesión (parálisis) del Nervio Radial

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La parálisis del nervio radial se suelen deber a traumatismos directos sobre el nervio y a fracturas del hueso húmero, y cursan con imposibilidad para la extensión de la muñeca y los dedos. Este tipo de lesiones suele afectar tanto a la parte que se encarga del movimiento como a las zonas de sensibilidad, como los dedos pulgar e índice principalmente. Es necesario evaluar detenidamente el movimiento de los dedos tras la lesión.

Las lesiones del nervio radial en el brazo tienen peor pronóstico porque afectan al nervio más en profundidad y lesionan la parte que se encarga de mover los dedos. Las lesiones del nervio radial que cursan con heridas se benefician de revisar la situación del nervio en el mismo momento de la urgencia. Cuando la parálisis radial ocurre después de un traumatismo sin herida, se suele esperar 8 semanas a ver si hay algo de recuperación. Si no se observa recuperación es necesario comprobar quirúrgicamente la situación del nervio. En estas ocasiones suele ser necesario utilizar injertos de nervio para evitar la zona de cicatriz del nervio.

En el peor de los casos, en lesiones que ocurrieron hace más de un año, la reparación del nervio ya logra recuperar la función, y es necesario utilizar otros tendones para dar movimiento a los dedos. No es necesario fijar (artrodesar) la muñeca, ya que otros tendones pueden ayudar a extender la muñeca, así como el pulgar y el resto de dedos (más información sobre lesiones de tendón extensor aquí).

La cirugía de injertos de nervio, así como la de transferencia de tendones, se puede realizar en régimen de ingreso de un día. Después de la intervención es necesario colocar una férula de yeso durante tres semanas hasta lograr la cicatrización de los nervios o tendones. Los resultados de la reparación nerviosa y de la cirugía de tendones suelen ser muy favorables, y los pacientes notan una gran mejoría de su situación.

Algunas lesiones de nervio radial cogidas a tiempo pueden tener una recuperación excelente, y AQUÍ podéis leer un ejemplo.

Lesión de Stener

Lesion de Stener pulgar del esquiador
Lesion de Stener pulgar del esquiador
La lesión de Stener es una de las lesiones más frecuentes de los ligamentos de la mano, y si no se trata puede impedir el cierre de la pinza del pulgar.

Las lesiones del dedo pulgar, en especial, la lesión llamada “pulgar del esquiador”, deben valorarse cuidadosamente para plantear su tratamiento lo antes posible. La lesión del esquiador, también conocida como lesión de Stener, se debe a un traumatismo por estiramiento excesivo de los ligamentos del pulgar, en concreto el ligamento colateral ulnar.

Esta lesión es típica de los esquiadores cuando se engancha el pulgar en algún banderín durante una bajada de slalom. El pulgar se abre en exceso (abducción forzada), produciendo la lesión de los ligamentos internos de su articulación (ligamento colateral cubital). También puede producirse en caídas y otros tipos de traumatismos en los que el pulgar se fuerce lateralmente.

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 La lesión puede tener distintos grados, desde un típico esguince hasta la rotura completa. Los esguinces más leves pueden tratarse con férulas, inmovilizando la articulación un periodo breve de tiempo.

Cuando la lesión produce un arrancamiento completo de ligamento, es necesario realizar una intervención quirúrgica para solucionarlo.

La operación para solucionar la lesión de Stener es relativamente corta. Se realiza durmiendo el brazo en régimen de media estancia. Para llegar a la zona de lesión es necesario tener en cuenta el cruce de los ligamentos y los músculos que mueven el pulgar, especialmente entre el músculo adductor y el ligamento colateral ulnar, que aparece en la lesión desplazado por encima del tendón del adductor.

La reparación del ligamento se puede realizar de varias maneras. En los últimos años, el uso de arpón óseo ha simplificado mucho el tratamiento de estas lesiones, con una recuperación mucho más temprana. Tras unas semanas de inmovilización, el pulgar puede rehabilitarse fácilmente, aunque las actividades deportivas peligrosas deben retrasarse algunas semanas más.

Cicatriz Stener
La cicatriz para reparar la lesión de Stener rodea la articulación metacarpofalángica del pulgar

Dejada evolucionar sin tratamiento, la lesión del esquiador presenta complicaciones en el largo plazo, y la cirugía sigue siendo su única solución.

Lesiones de Poleas y Tendones de la Mano

La mano
La mano
La función de la mano depende de numerosas estructuras, desde piel, grasa, tendón, hueso hasta las poleas y los nervios

Las lesiones de poleas de los tendones flexores constituyen uno de los diagnósticos más complejos en cirugía de la mano. Los tendones flexores se deslizan por el canal flexor de los dedos, que está constituido por bandas colágenas paralelas y cruzadas, denominadas poleas. Las poleas tienen como función principal mantener el tendón flexor próximo al hueso para conservar el  “momento de fuerza”.

Las poleas más importantes para la flexión de dedos son la A2 y A4, aunque algunos autores defienden que el resto de poleas también tienen cierta importancia para la flexión. La polea A2 se encuentra sobre la falange proximal, mientras que la A4 sobre la falange media. La lesión de poleas suele tener lugar en traumatismos masivos sobre los dedos.

La ausencia de poleas produce un desplazamiento anterior (palmar) del tendón, que limita enormemente su excursión, y produce una imagen típica de  cuerda de arco.
Cuerda de arco tendinoso
La imagen muestra una importante limitación funcional debido a la presencia de “cuerda de arco tendinoso”, que impide la flexión del dedo.

La lesión de poleas requiere de una planificación para su corrección. La reconstrucción de poleas es un proceso que se realiza en dos tiempos quirúrgicos. En el primer tiempo, se deben eliminar todos los restos cicatriciales de canal flexor, y lograr una movilidad pasiva completa mediante las artrolisis necesarias. Como condición indispensable para la cirugía, el dedo debe presentar buena sensibilidad, y las lesiones que pudieran haber ocurrido sobre nervios deben estar reparadas.

Para la reconstrucción de las poleas es necesario utilizar injertos de tendón. Se coloca una varilla de silicona de 4-mm de ancho en el futuro canal flexor. Alrededor de ella, de forma anular, se coloca el tendón pasando por debajo del aparato extensor en el caso de una polea A2 o por encima del aparato extensor en el caso de una polea A4.  Se dan al menos 3 vueltas de injerto de tendón dando tensión a la reconstrucción pero permitiendo el deslizamiento de la varilla. La punta de la varilla se fija en la falange distal a los restos de canal flexor, mientas que el cabo proximal, en palma de mano o en muñeca, se deja suelto. El cierre de las heridas se debe realizar de forma concienzuda para evitar la exposición del implante de silicona, preferiblemente con suturas de monofilamento no absorbible según Allgöwer.

Es fundamental para el éxito de la intervención iniciar la terapia física y rehabilitación de forma inmediatas. El vendaje debe ser mínimo para facilitar el movimiento en el máximo rango articular desde el día siguiente de la intervención. Se debe vigilar durante el proceso de rehabilitación que no falle ninguna de las suturas. Las suturas se pueden retirar transcurridas 2 semanas y continuar la terapia durante 3 meses, hasta lograr que el dedo se encuentre totalmente flexible y haya cedido el edema.
Si usted ha sufrido una lesión de un tendón o presenta una cuerda de arco, no dude en pedirnos cita para una valoración.