Lecturas Docentes Recomendadas

Docencia

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Las lecturas que recomiendo del mes  de Septiembre’15 son:

  1. The free instep flap for palmar and digital resurfacing. JPRAS Sept 2015. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S174868151500234X
  2.  Bilateral hand transplantation: Functional benefits assessment in five patients with a mean follow-up of 7.6 years (range 4-13 years). J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 Sep;68(9):1171-83. doi: 10.1016/j.bjps.2015.07.007. Epub 2015 Jul 26.
  3. Bennett Fracture. J Hand Surg Am. 2015 Aug;40(8):1667-8. doi: 10.1016/j.jhsa.2015.05.017. Epub 2015 Jul 3.
  4. Anatomical and Round Breast Implants: How to Select and Indications for Use.Plast Reconstr Surg. 2015 Aug;136(2):263-72. doi: 10.1097/PRS.0000000000001474.
  5. Scarpa Fascia Preservation in Abdominoplasty: Does It Preserve the Lymphatics? Plast Reconstr Surg. 2015 Aug;136(2):258-62. doi: 10.1097/PRS.0000000000001407.

III Jornada de Reconstrucción de Mama Hospital Universitario La Paz

Jornada de Reconstrucción de Mama

III Jornada de Reconstrucción de Mama en Hospital Universitario La Paz, Madrid. 6 y 7 Noviembre de 2015.

III Jornada de Reconstrucción de Mama Hospital Universitario La Paz |

III Jornada de Reconstrucción de Mama en Hospital Universitario La Paz, Madrid.

6 y 7 Noviembre de 2015.

Resumen Asesoría Científica en 2014

Resumen revisiones cientificas Luis Landin en 2014

El año 2014 ha sido muy productivo en el ámbito de la colaboración como asesores científicos en diversas revistas nacionales e internacionales.

El ámbito en el que más colaboramos es el de la cirugía de la mano, con los volumenes Americano y Europeo de Journal of Hand Surgery a la cabeza. El Dr. Roy Meals ha confiado en nuestro criterio para un buen montón de revisiones. Veremos cómo va el año que viene, ya que el equipo Editorial de JHS americano se renueva por completo.

El siguiente ámbito más frecuente ha sido la cirugía plástica en términos generales, con JPRAS y Annals of Plastic Surgery a la cabeza. Aquí, muchas revisiones de cirugía de mama y de cirugía reparadora en general. También algunas revisiones sobre trasplantes.

El tercer gran grupo ha sido las revisiones sobre trasplantes, si bien siguen siendo poco frecuentes dado el pequeño número de trasplantes que se realizan al año. Como nota, decir que se ha inaugurado una revista específica sobre trasplante de tejidos compuestos. Veremos qué tal funciona.

Por último, decir que este año nos hemos iniciado en la revista española por excelencia en cirugía plástica. Esperemos que continúe la colaboración fluida.

Resumen revisiones cientificas Luis Landin en 2014
Resumen de asesoramiento científico en revistas médicas de ámbito nacional e internacional.

Lecturas Docentes Recomendadas

Biblioteca blog

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Se trata de una selección de artículos publicados en el mes anterior, y que me parecen interesantes, tanto para especialistas como para profesionales en formación o profesionales sanitarios que también puedan tratar con los pacientes que nosotros tratamos habitualmente.

Los criterios que seguiremos incluirán calidad científica, rigor, hallazgos relevantes para la práctica clínica, interés general o interés técnico.

Las lecturas que recomiendo del mes  de Noviembre 2014 son:

Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery: December 2014 – Volume 18 – Issue 4 – p 181-188 doi: 10.1097/BTH.0000000000000064 Technique of Harvest of the Free Vascularized Fibula Bayne, Christopher O. MD; Bishop, Allen T. MD; Shin, Alexander Y. MD. Artículo sobre técnica quirúrgica para disección de colgajo óseo vascularizado de hueso peroné.

Annals of Plastic Surgery.  November 2014 – Volume 73 – Issue 5 – p 509-515 doi: 10.1097/SAP.0b013e3182840883. Clinical Application of Cultured Epithelial Autografts on Acellular Dermal Matrices in the Treatment of Extended Burn Injuries Fang, Taolin MD, PhD*†; Lineaweaver, William C. MD, FACS; Sailes, Frederick C. MD; Kisner, Carson MS; Zhang, Feng MD, PhD. El artículo revisa de forma sistemática el uso de cultivos celulares y matrices dérmicas para reconstrucción de quemaduras.

doi: 10.1097/PRS.0000000000000144 Three-Dimensional Nipple-Areola Tattooing: A New Technique with Superior Results Halvorson, Eric G. M.D.; Cormican, Michael M.D.; West, Misti E. R.N.; Myers, Vinnie. Este trabajo muestra excelentes resultados de reconstrucción de la areola y pezón mediante el tatuaje con sombras.
Plastic & Reconstructive Surgery: October 2014 – Volume 134 – Issue 4 – p 648e–655e doi: 10.1097/PRS.0000000000000541 CME ASPS Clinical Practice Guideline Summary on Breast Reconstruction with Expanders and Implants Alderman, Amy M.D., M.P.H.; Gutowski, Karol M.D.; Ahuja, Amy M.P.H.; Gray, Diedra M.P.H.; Postmastectomy ExpanderImplant Breast Reconstruction Guideline Work Group- Recomendaciones de la sociedad americana de cirugía plástica para la reconstrucción mamaria con expansores e implantes.
Plastic & Reconstructive Surgery: October 2014 – Volume 134 – Issue 4 – p 574e–584e doi: 10.1097/PRS.0000000000000570 Experimental: Original Articles Vasospasm of the Flap Pedicle: The Effect of 11 of the Most Often Used Vasodilating Drugs. Comparative Study in a Rat Model Hyza, Petr M.D., Ph.D.; Streit, Libor M.D.; Schwarz, Daniel Ing., Ph.D.; Kubek, Tomas M.D.; Vesely, Jiri M.D., Ph.D. Estudio experimental sobre el efecto de diferentes sustancias en el espasmo vascular. Fuente para otras nuevas investigaciones.

 

Reimplantes – Jornadas Multidisciplinares – Hospital Universitario La Paz

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El 28 de Noviembre, con motivo del 50 aniversario del Hospital La Paz, presentaremos una jornada multidisciplinar de reimplantes de miembros amputados. Una excelente oportunidad para profesionales con formación microquirúrgica.

Reimplantes – Jornadas Multidisciplinares – Hospital Universitario La Paz.

Lecturas Docentes Recomendadas

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Con este post vamos a iniciar una serie de lecturas recomendadas por su valor docente. Se tratará de una selección de artículos publicados en el mes anterior, y que haya leído y me parezcan interesantes, tanto para especialistas como para profesionales en formación o profesionales sanitarios que también puedan tratar con los pacientes que nosotros tratamos habitualmente.

Los criterios que seguiremos incluirán calidad científica, rigor, hallazgos relevantes para la práctica clínica, interés general o interés técnico.

Las lecturas que recomiendo del mes  de Septiembre son:

  1. Annals of Plastic Surgery: October 2014 – Volume 73 – Issue 4 – p 416-421 doi: 10.1097/SAP.0b013e31827f5496 “Supersize” Panniculectomy: Indications, Technique, and Results. Pestana, Ivo A. MD*; Campbell, Douglas MD*; Fearmonti, Regina M. MD; Bond, Jennifer E. PhD; Erdmann, Detlev MD, PhD, MHScMe parece interesante por ser una cuestión cada vez más frecuente, y no exenta de complicaciones.
  2. Journal of Hand Surgery Volume 39, Issue 10, Pages 1905–1906, October 2014bRaising the Bar: The Use of Standardized Reporting Guidelines Jennifer Moriatis Wolf, MD DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.08.001  Su interés radica en que resume las guías de calidad para distintos tipos de publicaciones. Muy conciso.
  3. Journal of Hand Surgery Volume 39, Issue 8, Pages 1553–1557, August 2014 Single Osteotomy at the Radial Diaphysis for Congenital Radioulnar Synostosis Emiko Horii, MD Shukuki Koh, MD, Tatsuya Hattori, MD, Junko Otsuka, MD DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2014.05.018
  4. A Reappraisal of Surgical Techniques and Efficacy in Forehead Rejuvenation Guyuron, Bahman; Lee, Michelle Plastic & Reconstructive Surgery. 134(3):426-435, September 2014. Un revisión sobre técnicas de rejuvenecimiento frontal, por parte de uno de los especialistas con más experiencia.
  5. Reconstruction following partial and total sacrectomy defects: An analysis of outcomes and complications Marco Maricevich, Renata Maricevich, Harvey Chim, Steven L. Moran, Peter S. Rose, Samir Mardini p1257–1266 Published online: May 19, 2014
  6. Plastic & Reconstructive Surgery: September 2014 – Volume 134 – Issue 3 – p 548–556
    doi: 10.1097/PRS.0000000000000383 Reconstructive: Special Topic. Overview of Lymph Node Transfer for Lymphedema Treatment. Ito, Ran M.D., Ph.D.; Suami, Hiroo M.D., Ph.D.
  7. Plastic & Reconstructive Surgery: September 2014 – Volume 134 – Issue 3 – p 426–435
    doi: 10.1097/PRS.0000000000000483 Cosmetic: Original Articles A Reappraisal of Surgical Techniques and Efficacy in Forehead Rejuvenation. Guyuron, Bahman M.D.; Lee, Michelle M.D.
  8. Total Joint Arthroplasty of the Distal Radioulnar Joint for Rheumatoid Arthritis Elkin J. Galvis, Joel Pessa, Luis R. Scheker p1699–1704 Published online: July 2, 2014  Full-Text acompañado de un comentario no menos interesante.Commentary on “Total Joint Arthroplasty of the Distal Radioulnar Joint for Rheumatoid Arthritis” Peter M. Murray

¿Qué es la Microcirugía?

Instrumentos quirúrgicos
Instrumentos quirúrgicos
Instrumentos de microcirugía utilizados habitualmente

Todavía me sorprendo cuando leo en algunas páginas web que se ofrecen técnicas de microcirugía para síndromes de compresión nerviosa o microcirugía de tendones. La microcirugía exige una reparación de las estructuras que sólo es posible con técnicas de magnificación visual, o sea, cuando para operar es necesario utilizar microscopio.

Os dejo aquí una entrada con información bastante completa sobre qué es la microcirugía en cirugía reparadora.

Se entiende por microcirugía a aquella disciplina quirúrgica que necesita de la asistencia de magnificación visual por medio del microscopio. La cirugía microvascular se define como la coaptación de estructuras vasculares realizadas bajo aumento de microscopio iluminado. Este término se ha hecho equivalente al de microcirugía reconstructiva cuando se asocia a la trasferencia de colgajos.

Usos de la microcirugía.

Curva de aprendizaje en microcirugía.

Estudios retrospectivos han demostrado que el factor crítico más importante para el éxito de la microcirugía es un elevado nivel técnico. Las mayores tasas de éxito se han logrado tras largas curvas de aprendizaje, pudiendo alcanzar hasta un 96 ó 97% de éxitos al final de las mismas.

Instrumentos.

El microscopio quirúrgico permite magnificación del campo operatorio hasta ×40 aumentos. La ergonomía es de vital importancia y la orientación del campo quirúrgico debe modificarse de acuerdo a la localización anatómica. El material instrumental se fabrica habitualmente de acero inoxidable. Las tijeras de microcirugía que se utilizan para disección son curvas, poseen puntas redondas y un retroceso suave. Las tijeras de microcirugía utilizadas específicamente para la preparación adventicial son rectas y con punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos presentan también retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice y el pulgar. Las pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en especial las del número 5.

Instrumentos de microcirugá
Instrumentos de microcirugía: Clamps microvasculares y porta microquirúrgico.

Para la consecución de las anastomosis microvasculares es necesario el uso de clamps específicos para el tamaño de vasos seleccionados. Los clamps deben mantener ocluido el flujo vascular sin lesionar el vaso. El coagulador bipolar es un instrumento imprescindible para lograr un campo exangüe. Tiene la ventaja de permitir la coagulación de tejidos sólo en el lugar localizado justo entre sus puntas.

El uso del instrumental debe tener lugar en una posición adecuada. Las manos deben reposar estables sobre una superficie y sostener el instrumento suavemente pero con firmeza. Las suturas se encuentran en el rango desde 7-0 hasta 12-0 y van montadas sobre agujas de acero de 3/8 de circunferencia y diámetros entre 30 y 150 μm, siendo la más habitual de 75 μm.

Requerimientos técnicos.

El primer paso consiste en el entrenamiento en laboratorio. Los condicionantes previos para el éxito son la calma y la paciencia. Es necesario que el cirujano pueda concentrarse sin otras obligaciones o interrupciones. Las pausas para el descanso son importantes ya que la fatiga limita la destreza. La planificación es importante para una ejecución adecuada.

El acceso más confortable, las incisiones correctas y la posición del sujeto y del cirujano son importantes. La colocación del colgajo en el lugar receptor debe tener en cuenta la edematización postquirúrgica y el riesgo de sangrado. En general la colocación es más sencilla si tiene lugar antes de realizar las anastomosis, aunque el control del sangrado puede ser más difícil.

Es vital el uso de vasos receptores sanos donde realizar la anastomosis. Los vasos sanos suelen presentar sus envolturas intactas y son fácilmente disecables. Los vasos traumatizados o irradiados suelen ser difíciles de exponer. El estudio de los vasos receptores por medio de angiografía no ha demostrado suministrar información importante siempre y cuando haya pulsos palpables presentes.

Anastomosis microvasculares.

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Técnica de disección microcirugía.

Durante la disección se debe mantener campo exangüe, por medio del uso de clips o coagulación bipolar. Los hematomas perivasculares aumentan el riesgo de vasoespasmo, inflamación local e isquemia de la pared arterial. El sangrado puede lavarse con suero salino además ayuda a mantener un ambiente húmedo y a evitar la desecación de los vasos. Durante el proceso de anastomosis la irrigación suele realizarse con suero heparinizado. Algunos estudios han demostrado que el suero heparinizado no es superior en la prevención de trombosis que el suero salino.

Preparación de los vasos.

Los vasos poseen tres capas. La capa más interna se denomina túnica intima y se encuentra formada por el endotelio apoyado sobre la lámina basal. Por encima se encuentra una capa subendotelial compuesta por tejido conectivo adyacente a la lámina elástica interna, que separa esta capa de la túnica media. La túnica media consiste en tejido muscular liso muy desarrollado en las arterias, a veces imperceptible en las venas. Se encuentra cubierta en su porción externa por una membrana elástica externa, que la separa de la túnica adventicia. Ésta se compone de un tejido areolar que contiene el vasa vasorum, los vasos que se encargan de nutrir al propio vaso.

La clave para la disección vascular es el avance entre el vaso y la vaina que le rodea. Tras seccionar esta vaina el vaso puede disecarse bien por medios romos o afilados. Las ramas pueden ser ligadas o coaguladas según sean de mayor o menor tamaño, respectivamente. Los vasos son disecados hasta lograr una longitud suficiente para la anastomosis con los vasos receptores sanos. Un exceso de longitud puede ser perjudicial ya que puede provocar una rotación o un acodamiento del pedículo. Una disección de longitud insuficiente puede producir la trombosis de las anastomosis por un exceso de tensión. Los vasos deben seccionarse transversalmente evitando la proximidad de válvulas para el caso de las venas.

La túnica adventicia debe ser eliminada de la zona de la anastomosis ya que su interposición en la zona de anastomosis tiene un efecto trombogénico. Su resección se realiza por medio de microtijeras de adventicia. Le eliminación de la adventicia tiene como efecto ventajoso añadido la retirada comitante del sistema nervioso simpático vascular, favoreciendo la vasodilatación. La manipulación vascular tiene un efecto vasoespásmico que puede ser tratado mediante adventiciectomía e irrigación de lidocaína al 2% o bien papaverina 30 mg/ml. La hipovolemia, la hipotermia y el dolor favorecen el vasoespasmo.

Instrumentos quirúrgicos

Todavía no se ha elucidado el orden de reparación más ventajoso. En general se debe comenzar por los vasos que se localicen más profundos. En igualdad de condiciones la reparación de la arteria en primer lugar disminuye el tiempo de isquemia caliente, pero tiene el inconveniente de un mayor sangrado. Por el contrario se puede permitir la oclusión arterial temporal hasta que se termine de realizar la anastomosis venosa. La reparación de una o dos venas no parece tener un efecto beneficioso en la supervivencia de los colgajos.

Los principales fallos en las anastomosis vasculares incluyen:

  1. El rasgado vascular.
  2. El escape sanguíneo.
  3. El estrechamiento vascular.
  4. La sutura de la pared posterior.
  5. La inclusión de la túnica adventicia.

El rasgado de la pared vascular ocurre cuando se realiza la anastomosis bajo un exceso de tensión o cuando la resección adventicial resulta excesiva. El escape sanguíneo ocurre cuando la distancia entre dos suturas es excesiva o cuando se produce el sangrado por alguna rama pequeña próxima a la anastomosis. Los escapes, incluso muy pequeños, producen un trombo que puede obstruir la luz del vaso. El estrechamiento vascular puede ocurrir por suturas con exceso de mordida, por cruce entre diferentes nudos o por suturas continuas excesivamente tensas.

La sutura de la pared posterior es un error técnico que consiste en incluir la pared posterior del vaso en el nudo provocando la oclusión de la luz. Se puede evitar abriendo la luz vascular con las pinzas y manteniéndola irrigada.

Técnica de sutura en microcirugía.

El objetivo es realizar la anastomosis con el mínimo número de suturas que eviten el escape de sangre. La aguja se sostiene con el porta agujas microquirúrgico en la mano dominante, mientras que en la contralateral las pinzas microquirúrgicas sostienen el vaso cogido sólo la adventicia. La mordida en la pared vascular viene determinada por el grosor de la pared, de la aguja y del hilo. Como regla general la distancia entre dos suturas debe ser la misma que la distancia de la mordida. El nudo debe ser doble para a continuación terminarlo con una vuelta inversa sencilla. La tensión del nudo debe vigilarse visualmente y debe terminar cuando las dos paredes vasculares se tocan.

  • Sutura termino-terminal interrumpida. Es el tipo de sutura más frecuente y se puede utilizar tanto en arterias como en venas. En primer lugar se sutura la pared posterior, procediendo seguidamente a suturar a ambos lados alternativamente hasta finalmente alcanzar la porción más anterior. Esta técnica permite siempre visualizar la pared posterior.
  • Sutura término-lateral. Se utiliza cuando se considera que el vaso receptor debe permanecer en continuidad, o bien cuando se evidencia una gran discrepancia de tamaños. Este tipo de anastomosis requiere una preparación especial del vaso receptor. Se colocan clamps tanto proximal como distalmente a la zona seleccionada para la anastomosis. Se retira la adventicia y se realiza la arteriotomía longitudinal mediante la resección de un segmento mínimo de la pared vascular. Los vasos se colocan en posición mediante dos suturas en los extremos opuestos de la anastomosis. Seguidamente se procede a la sutura de la pared posterior, que es más difícil de controlar y después se sutura la pared anterior.

El tiempo de isquemia hasta la restauración del flujo vascular no ha demostrado ser un factor estadísticamente significativo en el éxito de la transferencia microvascular de tejidos. Existe evidencia experimental de que la perfusión tisular con solución heparinizada disminuye la lesión por isquemia/reperfusión (I/R), sin embargo no se observado ninguna repercusión clínica de este hecho.

Resultado de sutura en microcirugía.

La permeabilidad de las anastomosis vasculares se comprueba de diferentes maneras: sangrado activo distal a la anastomosis, presencia de pulso transversal, relleno vascular y prueba de patencia. Normalmente las anastomosis arteriales obstruidas presentan un pulso longitudinal y el segmento distal a la anastomosis aparece vacío.

Cuando la anastomosis venosa se encuentra obstruida se produce un sangrado excesivo del colgajo en zonas que previamente nos sangraban y se acompaña de un cambio de color, a más oscuro en la vena distal a la anastomosis, mientras que la vena proximal a la anastomosis permanece vacía. El paso directo de sangre a través de una anastomosis puede ser evaluado por medio del test de patencia. Éste debe realizarse con gran delicadeza para no lesionar la capa íntima. Consiste en ocluir la arteria distal a la anastomosis con una pinza mientras se exprime el segmento hacia distal con otra pinza. Al liberar la pinza proximal puede comprobarse el relleno de sangre. De igual manera pero en sentido inverso puede evaluarse la anastomosis venosa.

En cuanto a la monitorización clínica del tejido transferido, se incluyen la observación del color, relleno capilar, sangrado y volumen del tejido.

Si necesita consultar sobre un problema reconstructivo que pueda requerir de microcirugía, no dude en contactar con nosotros.